Бесплодия миому полипоз эндометриоз

Маточное бесплодие связано с наличием патологии не только в эндометрии, но и в миометрии (мышечной слое матки).

Патология полости матки

Матка — это мышечный орган грушевидной формы, располагающийся в малом тазу. Матка представлена тремя слоями — внутренний (эндометрий, слизистая полости матки), средний (миометрий, мышечный слой матки), наружный (серозный, висцеральная брюшина, покрывающая матку со стороны брюшной полости).

Матка состоит из тела и шейки. Тело матки сообщается с влагалищем через цервикальный канал шейки и с брюшной полостью — через маточные трубы. Из всех трех слоев циклические изменения претерпевает только внутренняя оболочка тела матки — слизистая полость (эндометрий).

Эндометрий делится на 2 слоя — функциональный (верхний) и базальный (нижний). В первый день менструации происходит резкое снижение уровня прогестерона и отторжение функционального слоя эндометрия, что проявляется менструальным кровотечением.

В первой фазе менструального цикла (с 1 по 14-16 день цикла) под действием эстрадиола происходит пролиферация (утолщение) эндометрия до 11-13 мм. При достижении меньшего размера эндометрия наступление беременности маловероятно или в последующем приводит к угрозе прерывания беременности. После овуляции и в силу меняющегося гормонального фона на прогестероновый происходит созревание эндометрия и подготовка к принятию оплодотворенной яйцеклетки.

При наступлении беременности под действием хорионического гонадотропина (ХГЧ) происходит дальнейшее функционирование эндометрия с целью обеспечения эмбриона питательными веществами. В случае отсутствия беременности происходит отторжение эндометрия.

Существуют определенные пределы толщины эндометрия для каждого дня менструального цикла. В случае толщины эндометрия меньше нормы можно говорить о тонком эндометрии (гипотрофии эндометрия), при увеличении размера толщины эндометрия можно говорить о патологическом утолщении эндометрия (гиперплазии эндометрия). В норме толщина эндометрия в первые 2 дня после окончания менструации должно быть не более 3 мм, а в периовуляторные дни — не менее 10 мм.

Как врожденные аномалии развития матки, так и приобретенные заболевания полости матки являются причиной бесплодия.

К таким аномалиям развития и заболеваниям относятся следующие заболевания:

• Однорогая и двурогая матка.
• Гипоплазия (недоразвитие) матки, рудиментарная матка.
• Полная и неполная перегородка полости матки.
• Патология полости матки (гиперплазия эндометрия, полипоз эндометрия, полип эндометрия).
• Эндометриоз матки.
• Интрамуральная миома матки с центрипетальным ростом.
• Подслизистая миома матки.

Вышеперечисленные патологии встречаются в 10 % случае бесплодия и невынашивания беременности.

Маточное бесплодие связано с наличием патологии не только в эндометрии, но и в миометрии (мышечной слое матки).

Наиболее частые причины маточного бесплодия

1. Полип эндометрия — патологическое очаговое разрастание слизистой полости матки вследствие перенесенных воспалительных заболеваний полости матки (эндометрит), гормональных нарушений (гиперандрогения, гиперэстрогениемия, гиперпролактинемия), опухоли яичников (кисты яичников), опухоли матки (миома матки).
   Полип эндометрия является патологической структурой в полости матки, препятствующей имплантации эмбриона. Иногда образование полипа эндометрия происходит без явных причин. В этом случае оно обусловлено наличием патологического рецепторного аппарата, извращенно воспринимающего нормальный уровень женских половых гормонов.
   При выявленном полипе эндометрия у женщин, планирующих беременность, оперативное лечение должно выполняться строго с помощью гистерорезектоскопии. Гистерорезектоскопия — метод оперативного лечения внутриматочной патологии с использованием электрической петли. Только выполнение гистерезектоскопии у пациенток репродуктивного возраста позволяет избежать рецидива полипа эндометрия и вернуться к вопросам планирования беременности через 2 месяца.
   При гистерорезектоскопии выполняется обработка ножки полипа высокочастотной энергией, что позволяет предотвратить рецидив полипа эндометрия ввиду выполнения под визуальным контролем с большим увеличением. Выполнение удаления полипа путем выскабливания полости матки у женщин, планирующих беременность, недопустимо, так как это приводит к лишней травматизации здорового эндометрия вокруг полипа с развитием бесплодия и невынашивания беременности.
2. Гиперплазия эндометрия — это диффузное утолщение эндометрия с изменением структуры, не соответствующей дню менструального цикла. Причиной развития гиперплазии эндометрия является гиперэстрогения, дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, заболевания щитовидной железы и надпочечников.
   Как сама гиперплазия эндометрия, так и причины, приводящие к ней, вызывают бесплодие. Лечение гиперплазии эндометрия складывается из двух этапов — хирургического и противорецидивного гормонального.
   При хирургическом лечении гиперплазии эндометрия обязательно сначала выполняется диагностическая гистероскопия, подтверждается или опровергается диагноз гиперплазии эндометрия, и только потом решается вопрос с целесообразностью выполнения лечебно-диагностического выскабливания полости матки. Противорецидивное гормональное лечение назначается при получении результатов гистологического заключения и в зависимости от желания планировать беременность в ближайшее время. При отсутствии адекватного лечения возникает атипическая гиперплазия эндометрия с последующим развитием рака эндометрия.
3. Внутриматочные синехии (спайки в полости матки ) — сращения передней и задней стенки матки с ограничением объема полости матки. В таком случае имплантация и последующее вынашивание беременности становится невозможным. Чаще всего причиной развития внутриматочных синехий является воспаление в полости матки, травматизация полости матки при аборте или выскабливании полости матки, эндометриоз матки.
   Разрушение внутриматочных синехий производят путем гистерорезектоскопии – в водной среде под визуальным контролем с применением электрической петли производится рассечение сращений в полости матки. При выраженных синехиях в полости матки рассечение может производиться в два этапа под контролем лапароскопии. После рассечения внутриматочных синехий обязательно назначается гормональная терапия на 6 месяцев, после чего осуществляется планирование беременности.
4. Хронический эндометрит — это воспаление слизистой полости матки после перенесенной инфекции или травматичных вмешательств в полость матки (осложненные роды, сопровождающиеся внутриматочным вмешательством — ручное обследование полости матки, выскабливание полости матки при остатках плацентарной ткани).
   Острый эндометрит всегда сопровождается повышением температуры тела, гноевидными выделениями из полости матки, резкими острыми болями внизу живота. При хроническом эндометрите подобной клинической картины не отмечено — беспокоят незначительные тянущие или ноющие боли внизу живота и скудные мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
   Основным симптомом эндометрита является бесплодие и невынашивание беременности. Очень часто при наличии хронического эндометрита по данным УЗИ малого таза отмечается тонкий эндометрий. Эндометрий при хроническом эндометрите не только не достигает нормальной толщины, но и не претерпевает циклических изменений. С целью коррекции эндометрита до зачатия рекомендуется наряду с антибактериальной и противовоспалительной терапией провести гормональное и физиотерапевтическое лечение.
5. Эндометриоз матки — это проникновение и разрастание эндометрия в мышечный слой матки. Различают диффузную и диффузно-узловую форму аденомиоза. Основными клиническими симптомами при наличии эндометриоза матки являются маточные кровотечения и изнуряющие боли внизу живота. При наличии эндометриоза, приводящего к деформации полости матки, проводится хирургическое лечение с последующим гормональным лечением.
6. Миома матки — доброкачественная опухоль из мышечного слоя матки. Как подслизистая миома матки, так и миома больших размеров препятствует наступлению беременности и вынашиванию. Точного механизма влияния миомы матки на эмбрион не уточнено. При наличии миомы матки больших размеров и подслизистом расположении перед планированием беременности требуется ее удаление.
   Планирование беременности после удалении миом матки должно проводиться только через 12 месяцев со дня оперативного лечения. Очень сильное влияние оказывает миома матки в зависимости от расположения и размеров. При наличии миомы матки малых размеров и субсерозном расположении возможно планирование беременности и роды через естественные родовые пути.
   Большая часть препаратов, используемых при ЭКО, противопоказаны при наличии миомы матки, так как вызывают рост опухолей. Поведение миомы матки при наступлении беременности непредсказуемо, но чаще всего отмечается рост миоматозных узлов. При хирургическом лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста всегда есть возможность выполнить удаление только опухолей, то есть выполнить консервативную миомэктомию.
7. Полная и неполная перегородка полости матки — врожденное анатомическое изменение, чаще всего мешающее осуществлять полноценное вынашивание беременности. При прикреплении беременности на перегородке матки на ранних сроках происходит гибель эмбриона в силу неполноценного кровоснабжения. При планировании беременности осуществляется рассечение внутриматочной перегородки с помощью гистерорезектоскопии с последующим назначением гормонотерапии. Планирование беременности после рассечения полной или неполной внутриматочной перегородки должно осуществляться строго через 6 месяцев.
8. Тонкий эндометрий может отмечаться как индивидуальная особенность пациентки на протяжении всего менструального цикла или развиваться вследствие перенесенного эндометрита, эндометриоза матки. Также тонкий эндометрий может быть причиной нарушения кровоснабжения матки или неполноценности рецепторного аппарата матки. При наличии тонкого эндометрия снижается вероятность наступления беременности. При планировании беременности тонкий эндометрий корректируется применением гормональных и сосудистых препаратов.

Патология полости матки выявляется и лечится методом гистероскопии. Этот метод делится на два вида:

К диагностической гистероскопии относится офисная гистероскопия, не требующая общей анестезии и проводящаяся амбулаторно. Стоимость операции по удалению полипа и миомы матки зависит от выбранной методики лечения, количества и размеров миом матки, их локализации, сопутствующей патологии и многих других факторов.

Одновременное сосуществование миомы и полипа в полости матки приводит к появлению различных нарушений менструального цикла, что клинически проявляется такими симптомами:

Миома матки и полип одновременно

Полип матки и миома одновременно: что представляют собой эти процессы?

У женщин репродуктивного возраста часто диагностируют миому матки и полипы эндометрия одновременно. Обе патологии представляют собой гормонально зависимые заболевания, которые имеют ряд отличий в симптоматике и тактике лечения. Взаимное сосуществование этих заболеваний в разы увеличивает вероятность осложнений – бесплодия, перерождения в рак, невозможности выносить наступившую беременность.

Полипы представляют собой патологические наросты в виде очагов, берущие свое начало из эндометрия – внутренней слизистой оболочки, выстилающей матку. Миома в отличие от полипа – это новообразование, берущее начало из мышечных слоев матки, которое может существенно прогрессировать в росте и приводить к деформации органа.

Причины развития патологии

Чаще всего полипоз матки и миома одновременно диагностируют у женщин до наступления климакса, возрастом от 25 до 45 лет. Точной причины сосуществования этих патологий врачи обозначить не могут, однако выделяют ряд факторов, которые увеличивают вероятность заболевания:

• дисбаланс женских половых гормонов в организме – при повышении прогестерона и одновременном снижении эстрогенов часто формируются доброкачественные новообразования в матке и цервикальном канале;
• генетическая склонность к доброкачественным заболеваниям репродуктивных органов;
• перенесенные ранее аборты на больших сроках;
• выскабливания полости матки хирургической кюреткой;
• бесконтрольный прием оральных контрацептивов, частая смена препаратов без разрешения врача;
• хронические воспалительные заболевания малого таза;
• тяжелые роды в анамнезе.

Предпосылками к развитию миомы и полипов могут стать хронические стрессы, так как они приводят к дисбалансу гормонов в организме.

3 причины обратиться
в «Центр гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины»

Самая крупная и современная клиника гинекологии в Москве

Специалисты, которым доверяют тысячи благодарных клиентов!

Клинические признаки

Одновременное сосуществование миомы и полипа в полости матки приводит к появлению различных нарушений менструального цикла, что клинически проявляется такими симптомами:

• изменение характера и продолжительности менструальных выделений – месячные становятся обильными и идут более 5 дней, на фоне чего у женщины часто развивается анемия, общая слабость и недомогание;
• частые задержки или, наоборот, менструации по 2 раза за месяц;
• боли внизу живота – ноющие, периодические или постоянные, усиливающиеся накануне менструации;
• боли после полового акта, контактные кровотечения;
• невозможность забеременеть.

При существенном поражении матки и деформации органа у женщины появляются трудности с опорожнением кишечника и мочевого пузыря, так как новообразования давят на эти органы и нарушают их функции.

Возможна ли беременность?

При новообразованиях в матке небольшого размера наступление беременности возможно, однако часто она протекает с осложнениями в виде угрозы выкидыша, задержки внутриутробного развития плода, преждевременными родами. Это связано с тем, что плацента из-за наличия полипов и миом часто прикрепляется неполноценно, не в том месте и не может обеспечить плод нужным количеством кислорода и питательных веществ.

С наступлением беременности новообразования в матке часто начинают прогрессировать в росте, так как меняется гормональный фон и уровень прогестеронов еще больше возрастает.

Лечение

Лечение полипа эндометрия и миомы матки одновременно проводится в несколько этапов, а именно:

• Определение разновидности полипа, места локализации и размеров миомы – каждое новообразование лечится по-разному, в зависимости от структуры строения и ряда других факторов.
• Удаление новообразований – наиболее эффективным остается хирургическое вмешательство, которое может быть полостным (через разрез) или лапароскопическим (через проколы брюшной стенки). Лапароскопия не подходит, если в матке диагностировали множественные полипы и миоматозные узлы. Женщине, которая имеет множественные новообразования в матке, склонные к малигнизации, и больше не планирует рожать детей, предлагают сделать кардинальную операцию и удалить матку.
• Назначение гормональной терапии – после операции пациентке подбирают противозачаточные таблетки, которые помогут стабилизировать гормональный фон. Принимать их следует не менее 3 месяцев, строго в одно и то же время ежедневно.

Оперативное удаление новообразований и гормонотерапия не исключают рецидива заболеваний, поэтому главное найти и ликвидировать основную причину патологии.

О часто встречаемых местах появления опухоли поговорим подробнее.

Эндометриоз

Эндометриоз-часто встречающееся гинекологическое заболевание, при котором клетки внутреннего слоя стенки матки (эндометрия) разрастаются за его пределами (внешние и внутренние половые органы). Развивается у женщин репродуктивного возраста.

Особенности заболевания.

Эндометриоз это хроническое заболевание, встречающееся у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Это доброкачественное гормонозависимое заболевание. Развивается оно в репродуктивном возрасте (при стабильной менструации) и протекает зачастую бессимптомно.

Суть заболевания в том, что во время менструации часть крови через цервикальный канал и маточные трубы попадает в область малого таза. При этом эндометрия, прикрепляется на органах малого таза и начинает расти. Это приводит к появлению болей, и зачастую к бесплодию. Большинство женщин, страдающих этим заболеванием испытывают сильную боль при менструации, во время полового акта и хронические боли в области малого таза.

Эндометриоз-широко распространенное гинекологическое заболевание. По статистике этим недугом страдает каждая 10 женщина. Из них 27% в возрасте 25-40 лет, 10% у девочек во время становления менструальной функции и в 2-5% у женщин в климактерическом возрасте.

В большинстве случаев эндометриоз-причина бесплодия, диагностируется у пациенток до 50% случаев.

Причины возникновения эндометриоза.

О причинах возникновения заболевания у врачей-гинекологов нет единого мнения. К факторам риска эндометриоза у женщин можно отнести:

• Снижение иммунной функции.
• Наследственный фактор (предрасположенность к развитию заболевания).
• Хирургические гинекологические манипуляции (аборты, Кесарево сечение, прижигание эрозий).
• Сбои в работе обменных процессов, повышенный уровень эстрогенов.
• Лишний вес, вредные привычки.

Классификация и степени развития.

Классифицируется эндометриоз в зависимости от места нахождения очага заболевания.

Генитальный:

• перитонеальный эндометриоз (поражение яичников, маточных труб, тазовой брюшины);
• экстраперитонеальный эндометриоз (очаг находиться на наружных половых губах, во влагалище, ректовагинальной перегородке);
• внутренний эндометриоз (развивается в мышечном слое матки).

Экстрагенитальный:

При отсутствии своевременного лечения может возникнуть и смешанная форма эндометриоза.

Так же можно разделить заболевание на 4 степени развития:

1. степень-единичные и поверхностные очаги;
2. степень-большое количество и глубина эндометриоза;
3. степень-эндометриоидные кисты на одном или обоих яичниках, наличие спаек на брюшине;
4. степень-глубокие и множественные очаги, поражение внутренних органов. Является крайней степенью распространения и поражения и требует длительного лечения.

Часто встречаемые.

О часто встречаемых местах появления опухоли поговорим подробнее.

Эндометриоз матки.

Распространение клеток эндометрия внутри мышечного слоя матки классифицируется как эндометриоз матки. Для лечения используют гормональную терапию. При критических осложнениях заболевания и отсутствии результатов медикаментозного лечения прибегают к частичному или полному удалению органа.

Эндометриоз шейки матки.

Определить заболевание шейки матки достаточно сложно- выраженных болевых ощущений во время менструации практически нет. Чаще всего эндометриоз шейки матки возникает в следствии прижигания эрозии оперативным путем.

Эндометриоз яичников.

Наиболее распространенным видом новообразований является форма наружного генитального эндометриоза в тканях яичников (односторонний и двухсторонний).
У большей половины пациенток выявляется именно этот вид местонахождения и развития новообразований.
При данной патологии происходит поражение яичников, что в свою очередь нарушает репродуктивную функцию организма женщины. Более чем в половине случаев эндометриоз яичников становится причиной бесплодия.

Осложнения.

• Гормональный дисбаланс.
• Сбои менструального цикла.
• Бесплодие.
• Выкидыши.
• Хроническое малокровие.
• Нарушение функций кишечника и мочевого пузыря.
• Неврологические расстройства.

Симптомы и диагностика.

Для назначения лечения эндометриоза и для исключения наличия других видов гинекологических заболеваний, проводятся следующие виды диагностики:

• Сбор анамнеза (жалобы пациентки, наследственность, проведение гинекологических операций, результаты анализов).
• Гинекологический осмотр (влагалищный, ректовагинальный).
• Кольпоскопическое и гистеросальпингоскопическое исследование (определяет местоположение и размер опухоли, позволяет взять часть материла для дальнейшего исследования).
• УЗИ (используется для определения места патологии и динамики состояния в процессе терапии).
• Лапароскопия (визуальный осмотр места поражения).
• Онкомаркеры (исключение злокачественных опухолей).

К симптомам, сопровождающих эндометриоз можно отнести: обильные и длительные менструации с кровяными сгустками; нарушение функции кишечника и мочевого пузыря, боль в поясничной области и при половом контакте; повышение температуры при менструации (эндокринной дисфункции яичников). Наблюдаются психологические нарушения-раздраженность, нарушение сна, вялость.

Лечение

Лечение заболевания проводят тремя способами: Медикаментозных, хирургический и смешанный.

Медикаментозный метод.

• Отсутствии явных симптомов для предотвращения развития заболевания и его возможных последствий (образования кист, спаек).
• Практикуется для лечения молодых женщин (с целью сохранения детородной функции), и для женщин при пременопаузе (от первых признаков климакса до последней самостоятельной менструации).

• гормонотерапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (подавляют выработку эстрогенов и овуляцию. Возможно появление тошноты, рвоты, межменструальных кровянистых выделений, боли в молочных железах);
• гестагенами (применяются на любой стадии заболевания, сопровождаются теме же побочными явлениями, включая депрессивное состояние);
• антигонадотропными препаратами (возможны изменения в весе, усиление потливости, усиление роста волос);
• агонистами гонадотропных релизинг-гормонов (из преимуществ отсутствие побочных эффектов и прием средства один раз в месяц).

Кроме этого применяются иммуностимуляторы и назначается симптоматическая терапия (спазмолитики и противовоспалительные средства).

Хирургический метод

(в случае отсутствия результатов медикаментозного лечения, большого размера новообразования, непереносимость медикаментозных препаратов).

Основной возраст пациенток, которым применяется этот метод 40 лет и выше. Показаниями для оперативного вмешательства также являются нарушения функций внутренних органов (почки, мочевой пузырь, мочеточники). По статистике данная манипуляция лечения эндометриоза практикуется в 12-14% случаев. Операция проводиться лапаротомическим или лапароскопическим методом.

Без своевременного лечения при прогрессировании эндометриоза болевой синдром в большинстве случаев усиливается. Время лечения индивидуально и обусловлено многими факторами. Поставить диагноз и назначить лечение может только врач.

Характерной особенностью эндометриоза является ее рецидивирующее хроническое свойство. Повторение заболевания, требующее лечения, возникает в 20-25% случаев. В течении 5 лет показатель достигает 75%. Так как на появление заболевания влияют в основном яичники, то в период пременопаузы риск заболевания значительно снижается. Связано это с угасанием функционирования данного органа.

Особое место занимают хирургические вмешательства у женщин, проходящих лечение в программе ЭКО, при не возможности пункции яичников обычным методом. В таких случаях после проведения стимуляции, пункция яичников и забор ооцитов производится лапароскопически.

Женское бесплодие

Бесплодие – неспособность супругами в детородном возрасте зачать ребенка при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев.

Частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США – 8-15%, в Канаде – около 17%, в Австралии – 15,4%. В России доля бесплодных браков достигает 17,5% и не имеет тенденции к снижению. В России бесплодны 4-4,5 млн супружеских пар.

В 40 – 60% случаев бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5 – 6% — мужчины, в 27-48% — нарушениями у обоих супругов, приблизительно в 5% причину бесплодия выявить не удается.

Различают женское и мужское бесплодие, а также сочетание женского и мужского бесплодия – «сочетанное бесплодие».

Кроме того, бесплодие подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное.

Первичное бесплодие – отсутствие беременности с началом половой жизни.

Вторичное бесплодие – бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность).

Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении, двусторонней окклюзии маточных труб).

Относительное бесплодие – женщина и мужчина способны иметь детей каждый в отдельности, но при совместной жизни их брак бесплоден.

Быстрое и правильное установление причины инфертильности супружеской пары – главный фактор, определяющий успех лечения бесплодия. Уже при первом обращении супружеской пары необходимо использовать современные методы диагностики: гормональные, ультразвуковые, эндоскопические.

Базовый диагностический алгоритм: исследования для выявления наиболее распространенных причин бесплодия проводят в следующем порядке:

• подтверждение овуляции (ультразвуковой мониторинг с использованием вагинального датчика позволяет непосредственно наблюдать рост фолликула и овуляцию);
• анализ спермы;
• посткоитальный тест;
• оценка проходимости маточных труб (гистеросальпингография позволяет выявить окклюзию маточных труб, внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия);
• диагностическая лапароскопия, гистероскопия.

На сегодняшний день эндоскопические вмешательства являются единственно эффективными и оправданными при лечении бесплодия и приоритетными в оперативной гинекологии в целом.

В отделении оперативной гинекологии под руководством академика РАН, Адамян Лейлы Владимировны проводятся лапароскопические операции по поводу бесплодия. С помощью диагностической лапароскопии возможно выявление таких причин бесплодия, как непроходимость маточных труб, окклюзия их в ампулярных отделах, гидросальпинкс, спаечный процесс в малом тазу, опухоли яичников, опухоли матки, эндометриоз, пороки развития матки. Во время лапароскопии возможно применение хромогидротубации и установления точного места окклюзии маточных труб. При гистеросокпии выявляются полипы эндометрия, субмукозные узлы миомы, непроходимость маточных труб, синехии в цервикальном канале и полости матки, внутриматочные перегородки, эндометрит, которые также могут быть причиной бесплодия.

В зависимости от выявленной патологии выполняются различные объемы оперативного вмешательства с максимальным сохранением органов и восстановлением их функции.

Так, при наличии трубного фактора, непроходимости маточных труб, выполняются реконструктивно – пластические операции на трубах с восстановлением проходимости и нормального функционирования их. Виды реконструктивно-пластических операций на маточных трубах: имплантация; анастомоз; сальпингостомия; фимбриопластика; сальпинголизис; реканализация трубы в истмическом отделе.

При оперативных вмешательствах на яичниках (по поводу доброкачественных опухолей, эндометриоза) наиболее важным является максимальное сохранение ткани яичника, овариального резерва при максимальном удалении капсулы кисты. Основными принципами хирургии яичников являются: полное удаление капсулы образования, дополнительная обработка ложа одним из видов энергии (СО2-лазер, УЗ-скальпель, аргонусиленная электрохирургия, биполяр) – повышение абластичности операции, зашивание ткани яичника производится только по специальным показаниям. Важным аспектом на этапе до хирургичекого лечение является оценка овариального резерва (УЗИ – подсчет количества фолликулов в яичниках, объема яичниковой ткани; уровень Антимюллерового гормона).

Особое место занимают хирургические вмешательства у женщин, проходящих лечение в программе ЭКО, при не возможности пункции яичников обычным методом. В таких случаях после проведения стимуляции, пункция яичников и забор ооцитов производится лапароскопически.

При наличии множественной миомы матки основным является органосохраняющий принцип вне зависимости от количества узлов, особенно если женщина не выполнила репродуктивную функцию. Эндоскопическим доступом удаляется максимально возможное количество миоматозных узлов, препятствующих зачатию и дальнейшему развитию беременности, проводится тщательное ушивание и восстановление стенки матки. При патологической кровопотере вовремя миомэктомии используется метод реинфузии аутоэритроцитов с помощью аппарата Cell Saver.

Образование спаек в брюшной полости и малом тазе, обусловленное воспалительными заболеваниями, эндометриозом, послеоперационными восстановительными процессами, является своеобразной специфической реакцией брюшины на повреждение. Одним из основных показателей, свидетельствующих об эффективности гинекологических операций, являются частота образования и характер послеоперационных спаек. Минимальная частота образования менее плотных спаек или их полное отсутствие является гарантией успеха реконструктивно-пластических операций.

В отделении оперативной гинекологии при спаечном процессе выполняются такие операции, как: адгезиолизис – рассечение, разделение спаек или освобождение от них какого-либо органа; утеролизис – освобождение от спаек тела матки; сальпинголизис – освобождение от спаек маточных труб; овариолизис – освобождение от спаек яичников; энтеролизис – освобождение от спаек органов брюшной полости; пельвиолизис – разделение спаек в полости малого таза. Для профилактики дльнейшего спайкообразования в отделении оперативной гинекологии успешно применяются противоспаечные барьеры – Interceed, Seprafilm, Goretex, Intergel.

Внутриматочная хирургия (гистероскопия, гистерорезектоскопия) позволяет четко визуализировать внутриматочную патологию и провести качественное адекватное лечение. При гистерорезектоскопии удаляются полипы эндометрия, субмукозные узлы, рассекается внутриматочная перегородка, разрушаются внутриматочные синехии.

Распространению бесплодия, в особенности ТПБ (трубное и перитонеальное бесплодие), во многом способствуют ИППП (инфекции передаваемые половым путем). Увеличение их частоты в последнее время обусловливают нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся с недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вынуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половых партнёров. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов традиционно продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, ММ (миома матки), эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств.

Бесплодный брак

Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев. Частота бесплодных браков, обусловливаемых теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях.

ЭТИОЛОГИЯ

Распространению бесплодия, в особенности ТПБ (трубное и перитонеальное бесплодие), во многом способствуют ИППП (инфекции передаваемые половым путем). Увеличение их частоты в последнее время обусловливают нарастающая тенденция к раннему началу половой жизни, сочетающаяся с недостаточной информированностью, семейная неустроенность, трудовая миграция, вынуждающая супругов к длительному раздельному проживанию, а также частая смена половых партнёров. Значительное место в структуре предрасполагающих к бесплодию факторов традиционно продолжают занимать гинекологические заболевания (хронические воспалительные процессы придатков и матки, кисты яичников, ММ (миома матки), эндометриоз), последствия абортов и выкидышей, вредные привычки, а также бесконтрольное применение гормональных и контрацептивных средств.

В современном индустриальном обществе увеличение частоты бесплодия связано и с всё более заметным воздействием неблагоприятной среды (загрязнение продуктами вредных промышленных производств, радиация и др.). Сама по себе бурная урбанизация негативно влияет на фертильность, что связывают как с повышенными стрессовыми нагрузками, так и с неблагоприятными экологическими факторами, особенно ярко проявляющими себя в условиях больших городов. Хронический стресс, связанный с давлением разнообразных социальных факторов, имеет очевидную связь с отклонениями гипоталамогипофизарной регуляции репродуктивной системы, провоцирующими возникновение эндокринного бесплодия.

Всё чаще женщины стремятся заводить детей после 30 лет, что объясняется их желанием в достаточной степени утвердить свои социальные позиции как будущей матери. Однако они не учитывают, что кумулятивный эффект многочисленных факторов риска бесплодия нарастает с возрастом как за счёт увеличения продолжительности их воздействия, так и вследствие присоединения всё новых причин, негативно влияющих на фертильность. К тому же сам по себе возрастной фактор ограничивает репродуктивный потенциал, что создаёт дополнительные трудности в лечении бесплодия, в особенности у пациенток старше 37 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
• абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);
• относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

• врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и
• приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Среди инфертильных женщин доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют соответственно 60 и 40%. Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

• ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;
• эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;
• маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при эндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространённости гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления. Поэтому инфертильность при эндометриозе может проявляться в форме ТПБ (при развитии спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе возникают овуляторные нарушения (особенно при образовании эндометриоидных кист яичников), т.е. развивается эндокринное бесплодие.

Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ (антитела), все ещё не находит убедительного подтверждения. Выявление антиспермальных АТ у женщин не имеет значимости, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может колебаться в пределах 5-65%.То есть, наличие у пациентки с бесплодием антиспермальных АТ однозначно не указывает на иммунологическую причину бесплодия, поскольку такие же АТ могут обнаруживаться и у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• цитологическое исследование мазков с шейки матки;
• мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
• исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
• анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ инфекцию, краснуху.

Гормональный скрининг направлен на подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза.
• УЗИ молочных желёз.
• ГСГ(гистеросальпингография) — пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия.
• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
• МСКТ малого таза при подозрении на хирургическую патологию.
• МРТ области малого таза.
• УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза.
• УЗИ надпочечников, КТ надпочечников.

При первичном обследовании одновременно проводят анализ спермы супруга для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности.

ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ

Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное — спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином — ТПБ. На долю ТПБ приходится 20-30% всех случаев женского бесплодия.

Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию). Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, сдавлении патологическими образованиями и др.

К нарушению функции маточных труб приводит:

• гормональный дисбаланс;
• стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия;
• локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана и др.).

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило:

• перенесённое ВЗОМТ(воспалительные заболевания органов малого таза),
• оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия),
• инвазивные диагностические и лечебные процедуры (гистеросальпингография, выскабливания),
• воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов,
• тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза.

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ

В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%. Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:

• гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
• гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея);
• яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
• гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

У женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или НЛФ. Для подтверждения овуляции целесообразно использовать тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Функцию жёлтого тела оценивают на 5-7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.

Гормональные исследования пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ включают:

Инструментальная диагностика (при необходимости) и лечение в Центре Женского Здоровья ПАТЕРО КЛИНИК

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ

В настоящее время эндометриоз признают одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний, связанным с бесплодием. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируют примерно у 6-7%, тогда как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20-48%.

К вероятным причинам инфертильности при эндометриозе можно отнести следующие:

• трубное бесплодие: органическое — при нарушении анатомии маточных труб, вызванном эндометриозным процессом; функциональное — из-за воздействий на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов;
• перитонеальное бесплодие — на фоне эндометриоза возникает при спаечном процессе в малом тазу под влиянием тех же причин (локальное воспаление в области эндометриоидных гетеротопий), что и органическое трубное бесплодие;
• эндокринное бесплодие — обусловливается сопровождающим эндометриоз дисбалансом женских половых стероидов;
• иммунные реакции, вызывающие угнетение процесса имплантации бластоцисты в эндометрий или поражение сперматозоидов активированными макрофагами.

ДИАГНОСТИКА: ПЕРЕЙТИ

МАТОЧНЫЕ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ

• гиперпластических процессов эндометрия;
• миомы;
• аденомиоза
• синехий;
• пороков развития матки;
• аномалий положения матки; •инородных тел матки;
• патологии шейки матки (цервикальные факторы бесплодия).

Диагностика

Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация:

На этапе исходного обследования при скрининговом УЗИ о ГПЭ свидетельствует увеличение толщины эндометрия и неоднородность его структуры (наличие мелких эхонегативных включений в сочетании с мелкими и крупными эхопозитивными образованиями). Для эхографической картины полипов эндометрия характерно наличие чётких границ между выявляемым образованием и стенками матки, возникновение вокруг него эхонегативного ободка. Большую диагностическую ценность имеет гистероскопия, под контролем которой также выполняют диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием с целью идентификации формы ГПЭ.

ММ — миома матки

Согласно наблюдениям, среди женщин с первичным бесплодием ММ выявляют у каждой третьей, а каждая пятая женщина с ММ страдает бесплодием. О связи ММ с бесплодием свидетельствует и тот факт, что консервативная миомэктомия достаточно часто обеспечивает возможность зачатия у пациенток, инфертильность которых в предоперационном периоде не удавалось связать с каким-либо очевидным причинным фактором за исключением ММ.

Диагностика ММ у больных бесплодием в большинстве случаев не представляет трудностей. УЗИ информативно для оценки размеров и формы миомы и служит удобным методом для отслеживания темпов роста опухоли в динамике и эффективности проводимой гормональной терапии. Гистероскопия позволяет оценить состояние эндометрия (подтвердить или исключить сочетание миомы с ГПЭ), определить наличие субмукозных миом, провести дифференциальную диагностику миомы с узловым аденомиозом.

Внутриматочные синехии

Внутриматочные синехии (сращения) обусловливают частичное или полное заращение полости матки. Причиной данной патологии, как правило, служит механическая травма базального слоя эндометрия, усугубляемая вторичным присоединением инфекции. Травматические поражения эндометрия наблюдают при осложнённых родах, абортах, операциях на матке, диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, эндометритах. Иногда синехии возникают при использовании ВМК.

Бесплодие при наличии выраженных внутриматочных сращений обусловливается облитерацией области устьев маточных труб, уменьшением площади функционального эндометрия и созданием механических препятствий для имплантации плодного яйца. У женщин со слабовыраженными внутриматочными синехиями беременность может наступить, однако у 1/3 из них в последующем происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и ещё у 1/3 развивается патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание).

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Аменорея сопровождается субъективным ощущением циклических изменений, а гормональные исследования (определение гонадотропинов, эстрадиола и прогестерона) указывают на сохранение функции яичников и о его адекватной гипофизарной регуляции.

Основным методом диагностики внутриматочных синехий служит гистероскопия.

Пороки развития матки

Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания.

Аномалии положения матки

Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе.

У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие).

Инородные тела матки

Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК (внутриматочный контрацептив) и их отдельные части, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие.

Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение.

Цервикальные факторы

Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие.

• анатомические изменения шейки матки (врождённые аномалии или деформации, возникающие после абортов, родов, операций, при расположении миоматозных узлов в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки);
• изменения слизистой оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы, эндометриоз);
• эрозии и псевдоэрозии шейки матки;
• ЛШМ с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала;
• изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией.

Диагностика цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая, в большинстве случаев, сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков.

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Бесплодие у мужчин — проявление различных патологических состояний. Причина 40% бесплодных браков — нарушения в мужской половой системе, 45% — в женской и 5-10% — сочетание мужского и женского факторов инфертильности. Часто обследование не выявляет каких-либо изменений у супругов.

Причины мужского бесплодия можно классифицировать, основываясь на природе патологических изменений:

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

• Претестикулярные нарушения (патология гипоталамуса, гипофиза).
• Врождённый дефект секреции ГнРГ (гонадотропин релизинг гормон)
• Приобретённый дефект секреции ГнРГ, гипопитуитаризм (в результате опухоли, травмы, ишемии, облучения).
• Задержка полового развития.
• Изолированная недостаточность ЛГ (лютеинизирующий гормон)
• Гиперпролактинемия (вследствие аденомы гипофиза, воздействия лекарственных препаратов).
• Нарушение функций других эндокринных желёз, приём гормональных препаратов.
• Тестикулярные нарушения.
• Хромосомные аномалии
• Врождённый и приобретённый анорхизм.
• Изолированная аплазия сперматогенного эпителия
• Крипторхизм.
• Варикоцеле.
• Повреждение яичка (травма, перекрут, орхит).
• Нарушения, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами.
• Дефицит андрогенов или резистентность к ним.
• Посттестикулярные нарушения.
• Непроходимость семявыводящих путей (врождённая, приобретённая).
• Гипоспадия.
• Нарушения функции или подвижности сперматозоидов (например, аутоиммунные нарушения, инфекции придаточных половых желёз).

ДИАГНОСТИКА

При бесплодии обязательно обследование двух партнёров (причём лучше начинать с обследования мужчины). Цель — установление инфертильности и определение её причины. Оценка плодовитости мужчины не представляет сложности, однако причину инфертильности выявить достаточно нелегко, а в 15-20% случаев этого сделать не удаётся и бесплодие признают идиопатическим.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование эякулята — основной этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получают после 2-3 сут воздержания.

Важно различать аспермию — отсутствие эякулята, азооспермию — отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию (<20 млн сперматозоидов/мл), астенозооспермию (<50% подвижных сперматозоидов), тератозооспермию (<30% сперматозоидов нормальной морфологии) или их сочетание — олигоастенотератозооспермию. Если выявлены отклонения от нормы, то анализ повторяют 1-2 раза.

Исследование уровней гормонов способствует оценке сперматогенеза и выявлению эндокринных причин бесплодия. Оно может быть ограничено определением ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина. Определение уровней гормонов (в первую очередь ФСГ и тестостерона), особенно показано при выраженной олигозооспермии. Результаты гормональных тестов дают основание дифференцировать обструктивную и секреторную азооспермию, а также бесплодие на почве первичного (гипергонадотропного) и вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения состояния органов мошонки, структуры простаты, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков используют ультразвуковое исследование.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, считают критическим уровнем. В стране зарегистрировано более 5 млн бесплодных супружеских пар, из них более половины нуждаются в использовании методов ВРТ. Показатель, только женского бесплодия, за последние 5 лет увеличился на 14%.Основой для развития целого ряда подходов, которые в настоящее время объединены общим термином ВРТ, стал классический метод ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ПЭ (перенос эмбрионов) в полость матки. При этом ооциты после культивирования в специальной питательной среде оплодотворяют спермой, которую предварительно центрифугируют и обрабатывают в питательной среде.

• вынашивание эмбриона женщиной добровольцем («суррогатное» материнство) для последующей передачи ребенка (детей) генетическим родителям;
• донорство ооцитов и эмбрионов;
• •ИКСИ;
• криоконсервация ооцитов и эмбрионов;
• преимплантационная диагностика наследственных заболеваний;
• редукция эмбрионов при многоплодной беременности; •собственно ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ПЭ.

ЭКО используют в мировой практике терапии бесплодия с 1978 г. В России данный метод успешно реализован в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, где в 1986 г. благодаря работам профессора Б.В. Леонова родился первый ребенок «из пробирки». Разработка метода ЭКО вывела проблему лечения трубного бесплодия из тупика и позволила добиться наступления беременности у огромного числа женщин, ранее обречённых на бездетность. По отношению к пациентам программы ЭКО необходимо, чтобы речь шла о бесплодии супружеской пары в целом. Это принципиально меняет подход к отбору пациентов и их подготовке к программе — делает обязательной предварительную оценку состояния репродуктивной системы как женщин, так и мужчин.

Приблизительно 40% случаев бесплодия среди супружеских пар обусловлено мужским бесплодием. Метод ИКСИ позволяет иметь потомство мужчинам с тяжелыми формами бесплодия (олиго, астено, тератозооспермиями тяжелых степеней), иногда лишь при наличии единичных сперматозоидов в пунктате, полученном при биопсии яичка. ЭКО с использованием ооцитов донора применяют для преодоления бесплодия в тех случаях, когда у женщины невозможно получить собственные ооциты или получают некачественные ооциты, не способные к оплодотворению и развитию полноценной беременности.

Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Показания

• абсолютное трубное бесплодие при отсутствии маточных труб или их непроходимости;
• бесплодие неясного генеза;
• бесплодие, не поддающееся терапии, или бесплодие, вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем при использовании других методов;
• иммунологические формы бесплодия ;
• различные формы мужского бесплодия (олиго, астено или тератозооспермии);
• эндометриоз.

Противопоказания

• врождённые пороки развития или приобретённые деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
• доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
• злокачественные новообразования любой локализации (в том числе в анамнезе);
• опухоли яичников;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• соматические и психические заболевания, которые противопоказаны для вынашивания беременности и родов.

Подготовка

Объём обследования супружеской пары перед проведением ЭКО регламентирован приказом Министерства здравоохранения РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия».

• анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 мес);
• заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности;
• исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища;
• клинический анализ крови, включая определение времени свёртывания крови (действителен 1 мес);
• общее и специальное гинекологическое обследование;
• определение группы крови и резус фактора;
• УЗИ органов малого таза.

• бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала;
• биопсию эндометрия;
• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи);
• исследование состояния матки и маточных труб (ГСГ или гистеросальпингоскопия и лапароскопия);
• обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных АТ;
• определение в плазме крови концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, кортизола, прогестерона, гормонов щитовидной железы, ТТГ, СТГ;
• цитологическое исследование мазков шейки матки.

При необходимости назначают консультации у других специалистов.

• инфекционное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ);
• ПЭИ диагностика сперматозоидов (метод флуоресцентной гибридизации in situ);
• определение группы крови и резус фактора.
• также назначают консультацию у андролога.

Для супружеской пары старше 35 лет необходимо медико-генетическое консультирование.

МЕТОДИКА ЭКО

• отбор, обследование и при обнаружении отклонений — предварительная подготовка пациентов;
• стимуляция суперовуляции (контролируемая овариальная стимуляция), включая мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия;
• пункция фолликулов яичников с целью получения преовуляторных ооцитов;
• инсеминация ооцитов и культивирование развившихся в результате оплодотворения эмбрионов in vitro;
• ПЭ в полость матки;
• поддержка периода после ПЭ; •диагностика беременности на ранних сроках.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКО

По данным Европейской ассоциации репродуктологов в Европе на сегодняшний день проводят более 290 000 циклов ВРТ в год, из них 25,5% заканчиваются родами; в США — более 110 000 циклов в год с частотой наступления беременности в среднем 32,5%. В клиниках России ВРТ проводят 10 000 циклов в год, при этом частота наступления беременности составляет около 26%.

Образ жизни. На репродуктивную функцию женщин влияют многие привычки и внешние факторы. Зачастую они накладываются на состояния, описанные выше, но могут мешать наступлению беременности и самостоятельно. К негативным факторам относят курение, частое употребление алкоголя, некоторые диеты, лекарственные препараты, хроническое недосыпание, различные заболевания, воздействие химических соединений или излучения на рабочем месте, хронический стресс.

Вторичное бесплодие у женщин

«Год назад нам с мужем захотелось завести второго ребенка. С тех пор мы регулярно занимаемся сексом, не пользуемся никакими средствами контрацепции, но я не могу забеременеть. Не пойму, в чем проблема, ведь первая беременность наступила очень быстро, я ее хорошо выносила, родила здорового малыша. Вроде бы, я пока еще не старая, до менопаузы мне далеко. Что со мной, доктор? Может быть, я заболела чем-то страшным? Есть ли у меня шансы на вторую беременность?»

Врачам-репродуктологам часто приходится сталкиваться с подобными жалобами. По некоторым данным, с этой проблемой к ним обращаются до 40% пациенток.

Данное состояние называется вторичным бесплодием, и оно встречается так же часто, как и первичное – когда женщина ни разу в жизни не смогла забеременеть. У этих состояний практически одинаковые причины, и их лечат одними и теми же методами. В большинстве случаев врачи могут помочь таким женщинам забеременеть. В зависимости от того, какое расстройство вызвало проблему, ее можно лечить препаратами, стимулирующими овуляцию (созревание и выход яйцеклетки их яичника), прибегнуть к хирургическому вмешательству или экстракорпоральному оплодотворению.

Вторичное бесплодие – это неспособность женщины зачать или выносить беременность, несмотря на то, что ранее она уже хотя бы один раз смогла забеременеть или родить ребенка. Таким образом, в это понятие входят не только случаи, когда женщина регулярно занималась сексом в течение 6–12 месяцев без контрацепции и не смогла забеременеть, но и беременности, закончившиеся выкидышами или мертворождениями. Важно заметить: предыдущая беременность должна была наступить сама, без медикаментозных препаратов и ЭКО. В противном случае это будет первичное бесплодие.

Почему развивается первичное бесплодие?

Проблемы с количеством и качеством яйцеклеток. Мужской организм производит сперматозоиды регулярно, а вот женские яйцеклетки закладываются еще во время внутриутробного развития один раз на всю жизнь. Со временем их количество уменьшается, новые не образуются, и репродуктивные возможности женщины снижаются. Если женщина родила первого ребенка в 25 лет и обратилась к врачу с проблемой бесплодия после 35, то высока вероятность, что виноват возраст и естественное снижение овариального резерва. Иногда количество пригодных для оплодотворения яйцеклеток уменьшается из-за других причин, например, генетических и аутоиммунных заболеваний, перенесенной лучевой терапии, химиотерапии, операций на репродуктивной системе.

Проблемы со стороны матки становятся причиной женского бесплодия в 15–25% случаев. Существует множество таких состояний. К вторичному бесплодию чаще всего приводят рубцы и спайки после абортов, кесарева сечения, инфекций. Наступлению и вынашиванию беременности могут помешать доброкачественные новообразования: миомы, полипы матки.

Трубное бесплодие связано с нарушением проходимости фаллопиевых труб, по которым яйцеклетка в норме попадает из яичника в полость матки. Чаще всего причиной бесплодия становятся рубцы и спайки, к формированию которых приводят инфекции органов таза, например, хламидиоз, гонорея.

Синдром поликистозных яичников – заболевание, связанное с гормональными нарушениями. При этом в яичниках появляются многочисленные кисты, обычно размером 2–6 мм, в крови повышается содержание мужских гормонов-андрогенов, месячные становятся нерегулярными, длительными или редкими, иногда вообще пропадают. Бесплодие возникает из-за того, что в яичниках нарушается созревание яйцеклеток в результате гормонального дисбаланса.

Эндометриоз – заболевание, при котором ткань слизистой оболочки матки находится в нехарактерных местах, например, на поверхности яичников, брюшины. На ранних стадиях репродуктивная функция женщины может быть в норме, а при тяжелой степени эндометриоза развивается бесплодие.

Избыточная масса тела и ожирение. Жировая ткань – не просто хранилище жира, она вырабатывает биологически активные вещества, которые влияют на обменные процессы в организме, вызывая гормональный дисбаланс. Из-за этого нарушается процесс созревания яйцеклеток, менструальные циклы становятся нерегулярными, и женщина может столкнуться с проблемой бесплодия. Еще в 1997 году в Великобритании было проведено исследование влияния индекса массы тела (ИМТ) на женскую фертильность. В нем приняли участие 5799 женщин в возрасте 33 лет. Когда участницы прекратили применять средства контрацепции, в течение последующих 12 месяцев удалось забеременеть 81,4% женщинам с нормальным весом и только 66,4% женщинам с ожирением. Иногда при ожирении яйцеклетки и вовсе перестают созревать – развивается ановуляция. По статистике, женщины с ИМТ 27 и выше (ИМТ рассчитывается как масса тела в кг, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат) в три раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом не могут забеременеть из-за того, что у них не происходят овуляции.

Образ жизни. На репродуктивную функцию женщин влияют многие привычки и внешние факторы. Зачастую они накладываются на состояния, описанные выше, но могут мешать наступлению беременности и самостоятельно. К негативным факторам относят курение, частое употребление алкоголя, некоторые диеты, лекарственные препараты, хроническое недосыпание, различные заболевания, воздействие химических соединений или излучения на рабочем месте, хронический стресс.

Иногда точный диагноз не удается установить. В таких случаях диагностируют бесплодие неясного генеза, или идиопатическое бесплодие.

Как разобраться в причинах вторичного бесплодия?

В первую очередь врач, к которому обратилась женщина с подозрением на вторичное бесплодие, должен тщательно собрать анамнез: расспросить пациентку о предыдущих беременностях и родах, состоянии ее менструального цикла, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, репродуктивном здоровье ближайших родственниц, образе жизни, вредных привычках, профессии и т. д. В ходе беседы у врача появятся предположения о возможных причинах проблемы, и он назначит необходимые виды диагностики.

Обследование при подозрении на вторичное бесплодие может включать разные процедуры:

• Анализы на инфекции (мазки, соскобы).
• Анализы крови на гормоны.
• Оценка овуляции: уровень прогестерона в крови, мочевой тест, УЗИ-мониторинг.
• Оценка овариального резерва: уровень антимюллерова гормона (АМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови, трансвагинальное УЗИ для оценки созревания фолликулов в яичниках; базальные концентрации АМГ, ФСГ, пролактина, ЛГ, общего тестостерона, эстрадиола, тиреотропного гормона (ТТГ), антител к тиреопероксидазе (анализ выполняют на 2–5-й дни цикла).
• УЗИ органов таза.
• По показаниям выполняют магнитно-резонансную томографию, которая помогает обнаружить опухоли, эндометриоз и другие патологические образования.
• Гистеросальпингография, соногистеросальпингография – исследования, с помощью которых оценивают проходимость фаллопиевых труб.
• Гистероскопия – эндоскопическое исследование полости матки, которое проводят, если есть подозрение на внутриматочный патологический процесс.
• При необходимости прибегают к лапароскопии – осмотру брюшной полости с помощью специального инструмента с видеокамерой (лапароскопа) через прокол в брюшной стенке.

Обследование должна пройти не только женщина с подозрением на вторичное бесплодие, но и мужчина, от которого она пытается зачать. Возможно, у него тоже есть нарушения репродуктивной функции, и это может повлиять на выбор методов лечения.

Методы лечения

Методы лечения вторичного бесплодия зависят от заболевания, которое стало его причиной. Если нарушена овуляция, ее можно стимулировать с помощью таких препаратов, как кломифен, летрозол.

При полипах, миомах, спайках, рубцах и других патологиях в полости матки прибегают к гистероскопическим хирургическим вмешательствам. Их выполняют без разрезов на коже с помощью инструментов, введенных через влагалище. При непроходимости маточных труб, эндометриозе и спайках в малом тазу выполняют лапароскопические операции через проколы в брюшной стенке. Для лечения миомы матки в настоящее время широко применяют эмболизацию маточных артерий (ЭМА). Во время этой процедуры в кровеносный сосуд, питающий миому, вводят микроскопические эмболизирующие частицы, в результате чего миоматозный узел перестает получать кислород, погибает и замещается соединительной тканью.

В ряде случаев единственным выходом становится экстракорпоральное оплодотворение. Если женщина не может самостоятельно выносить беременность, врач порекомендует суррогатное материнство. А если у женщины отсутствуют собственные яйцеклетки, можно воспользоваться донорскими.

Иногда женщина заранее знает, что ей грозит бесплодие, например, если у всех ее родственников была ранняя менопауза, если ей предстоит хирургическое удаление яичников, химиотерапия, лучевая терапия. В подобных случаях стоит заблаговременно «застраховать» свою репродуктивную функцию – сохранить яйцеклетки в специализированном банке половых клеток. Если вы проходите ЭКО и планируете в будущем еще родить детей, можно разместить в криобанке неиспользованные эмбрионы. В Репробанке вы сможете сохранить яйцеклетки для себя и использовать их в любое время. А еще у нас есть отличное предложение для молодых женщин до 35 лет: станьте донором яйцеклеток, и часть из них мы сохраним для вас бесплатно.

Остались вопросы?

Всю актуальную и подробную информацию вы можете получить, позвонив по телефону: +7 (499) 653-66-09 или записавшись на консультацию к врачу-консультанту.

Обращаем Ваше внимание на то, что данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 Гражданского кодекса Российской Федерации. Для получения подробной информации о стоимости услуг обращайтесь к администраторам медицинской клиники.

Полип эндометрия и эндометриоз, а также методы их диагностики и лечения

Полип эндометрия представляет собой доброкачественное образование, расположенное в матке и имеющее аналогичную структуру, как и ее оболочка – эндометрий. Зачастую, такое образование располагается на небольшой сосудистой ножке, посредством которой оно и крепится к стенкам матки. Как протекает заболевание, чем сопровождается и как происходит его лечение?

Причины возникновения полипа эндометрия и прочих нарушений в эндометриальной ткани

Данное заболевание поражает репродуктивную систему женщин и встречается, в большинстве своем, у пациенток старше 35 лет. При этом также часто встречается и эндометриоз эндометрия, заключающийся в разрастании эндометриальной ткани за приделами матки. Она нарастает на репродуктивные органы и может встречаться даже в брюшной полости.

Если говорить о причинах возникновения такого заболевания, то нельзя не отметить:

• гормональные и эндокринные нарушения;
• врожденные патологии;
• малоподвижный образ жизни, ожирение;
• длительное употребление тех или иных лекарственных препаратов;
• механические повреждения слоя эндометрия (например, при абортах или агрессивных половых актах);
• половые инфекции и пр.

Не зависимо от причины возникновения, полип эндометрия требует тщательного лечения, которое включает в себя множественные врачебно-хирургические манипуляции и медикаментозное воздействие. Давайте рассмотрим симптоматику проявления данного недуга.

Какие симптомы вызывает эндометриоз эндометрия

Данное заболевание может иметь различную степень тяжести, порой его очаги достигают небольшого размера или могут разрастаться до 12 сантиметров и более, вызывая множественные осложнения. Женщинам с таким заболеванием порой непросто забеременеть, ведь сильно нарушен гормональный фон, а овуляция может и вовсе не наступать. Полип эндометрия, как и эндометриоз, может иметь смешанную симптоматику, которая сводится к таким проявлениям:

• мажущие, скудные выделения до или после месячных (порой и в середине месячного цикла);
• боли внизу живота во время месячных;
• кровотечения;
• контактные кровотечения, возникающие во время полового акта и сопровождающиеся болью;
• бели;
• нарушения менструального цикла.

Следует сказать, что данное заболевание длительное время может протекать практически бессимптомно, это обуславливает затруднения с его диагностикой. Современные методы обследования позволяют довольно точно определить размер новообразования и предугадать его поведение. В большинстве случаев, применяется пайпель биопсия эндометрия, позволяющая с высокой точностью определить природу заболевания и потенциальную угрозу для организма.

Как проводится биопсия

Альтернативной использования пайпеля является биопсия эндометрия, которая проводится внушительными по своему размеру хирургическими инструментами. Они, проникая в расширенную полость матки, осуществляют забор патогенных тканей для их дальнейшей диагностики. Обратите свое внимание на то, что процедура довольно болезненна, поэтому проводится под общей анестезией. Ранее широко использовался этот болезненный метод забора биоматериала — обычная биопсия эндометрия. Проведение этой операции встречается и в наше время, но только в рамках низкобюджетных больниц. Нередко после процедуры пациентки отмечают:

Эти симптомы являются нормальной реакцией организма на проведенное вмешательство, однако когда даже через несколько дней симптомы не затухают, а температура тела поднимается, это может свидетельствовать об осложнениях после операции. В таком случае необходимо срочно обратиться к врачу.

Однако современные технологии диагностики и лечения шагнули далеко вперед. Теперь не нужно прибегать к выскабливанию и надрезу тканей, а для манипуляций применяют небольшие инструменты. При биопсии эндометрия используется пайпель с диаметром трубки всего 3 мм, при этом нет необходимости отсекать часть патологической ткани – для анализа используется всего лишь небольшой фрагмент. Принцип действия инструмента напоминает шприц, таким образом, забор тканей осуществляется довольно быстро и не вызывает никаких осложнений.

В нашем репродуктивном центре пациентам предлагают только безболезненные, безопасные для репродуктивного здоровья методы диагностики и лечения, реабилитация после которых происходит за считанные дни и не требует нахождения в стационаре. Результативность таких методов намного выше, а случаи осложнения после медицинского вмешательства – единичны и связаны с нарушением правил личной гигиены самих пациенток и отказом от принятия лекарств. Если у вас диагностировали полип эндометрия, и вы хотите как можно быстрее вылечиться и не допустить рецидивов в будущем, то вам случает записаться на прием в наш репродуктивный центр. Здесь вам окажут квалифицированную медицинскую помощь и помогут в будущем стать матерью.

Публикации по теме

Орошение полости матки – эффективная нетравматичная процедура, применяющаяся в рамках лечебных программ «Центр ЭКО».

Оплодотворение представляет собой процесс слияния двух половых клеток – мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки), в результате которого образуется зигота. С этого момента берёт начало эмбриональный период развития организма. Он происходит одинаково и после спонтанного зачатия, в результате вспомогательных репродуктивных технологий.

Обращаем Ваше внимание на то, что данный интернет-сайт носит исключительно информационный характер и ни при каких условиях не является публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 Гражданского кодекса Российской Федерации. Для получения подробной информации о стоимости услуг обращайтесь к администраторам медицинской клиники.

Copyright © 2015 — 2021 ООО «ЦЕНТР ЭКО НА ВОСКРЕСЕНСКОЙ» All rights reserved.
Карта сайта | Политика конфиденциальности

Эффективность результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) во многом зависит от функционально полноценного эмбриона на стадии бластоцисты, а также наличия внутриматочной патологии [3, 4]. Правильно функционирующий эндометрий необходим не только для имплантации, являющейся наиболее незащищенным этапом программ ВРТ, но и для вынашивания беременности. В развитии неполноценной имплантации или ее отсутствии имеет значение сочетание действия различных неблагоприятных факторов. Одними из главных причин неполноценной или неудачной имплантации являются поврежденная структура и нарушенная функция эндометрия, которая может иметь две формы: анатомические изменения полости матки и микронарушения в эндометрии. В 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [5]. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [6, 7].

Бесплодия миому полипоз эндометриоз

Внутриматочная патология у женщин, прошедших первую попытку экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов

Повышение эффективности методов вспомогательных репродуктивных технологий является одной из важнейших задач современной медицины. Показано, результаты экстракорпорального оплодотворения зависят от многих факторов, основные — состояние эндометрия, наличие

Среди супружеских пар детородного возраста частота бесплодия в разных регионах России колеблется от 8% до 19% [1, 2]. Проблема бесплодия приобретает не только медицинское, но и социально-демографическое значение. В связи с этим к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ) проявляют повышенный интерес не только в России, но и за рубежом.

Повышение эффективности методов ВРТ является одной из важнейших задач современной медицины, решаемой в рамках национального проекта по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи «Здоровье».

Эффективность результатов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ) во многом зависит от функционально полноценного эмбриона на стадии бластоцисты, а также наличия внутриматочной патологии [3, 4]. Правильно функционирующий эндометрий необходим не только для имплантации, являющейся наиболее незащищенным этапом программ ВРТ, но и для вынашивания беременности. В развитии неполноценной имплантации или ее отсутствии имеет значение сочетание действия различных неблагоприятных факторов. Одними из главных причин неполноценной или неудачной имплантации являются поврежденная структура и нарушенная функция эндометрия, которая может иметь две формы: анатомические изменения полости матки и микронарушения в эндометрии. В 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [5]. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [6, 7].

Эндометрий представляет собой абсолютно гормонально зависимую ткань как на уровне функционального, так и базального слоев. Нормальное развитие эндометрия и его циклические изменения зависят не только от секреции эстрогенов и прогестерона, но и от экспрессии рецепторов к ним. Комплексная дифференцированная подготовка эндометрия с учетом экспрессии рецепторов позволяет повысить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ [5, 8, 9]. Наличие признаков хронического эндометрита (ХЭ) сопровождается снижением экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов [9].

У женщин с бесплодием ХЭ диагностируется в среднем в 10% случаев, у женщин с ХЭ бесплодие встречается в 60% случаев, из которых в 25% — первичное, 36% — вторичное [10].

Женщины, имеющие неудачи по программе ВРТ, в анамнезе должны обязательно обследоваться для исключения ХЭ. Однако парадокс состоит в том, что при использовании «золотого стандарта» для постановки диагноза «хронический эндометрит» — гистологического исследования — необходимо провести инвазивную внутриматочную процедуру, которая сама является фактором риска развития эндометрита. С высокой долей вероятности диагноз «хронический эндометрит» можно поставить и без использования инвазивных процедур [11, 12].

По данным литературных источников, второе место в структуре внутриматочной патологии у женщин, проходящих программы ВРТ, занимают гиперпластические процессы эндометрия [6], которые могут доходить до 55% случаев [13]. Решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. В доклинической диагностике гиперпластических процессов приоритет среди неинвазивных методов диагностики принадлежит УЗИ. Для дифференциальной диагностики полипов эндометрия от миомы матки или гиперплазии эндометрия возможно применение контрастной сонографии [14]. Лечение гиперпластических процессов эндометрия обязательно включает лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующей гормонотерапией. Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Чаще во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты. Но введение прогестинов в виде монотерапии в длительном режиме сопровождается сиюминутными и долговременными побочными эффектами, снижающими переносимость терапии. Улучшения переносимости прогестагенов можно добиться добавлением низких доз эстрогенов в составе комбинированных эстроген-гестагенных препаратов. Одним из вариантов выбора эстроген-гестагенных препаратов являются КОК, которые могут назначаться сексуально активным пациенткам репродуктивного возраста при отсутствии клеточной атипии по результатам морфологического исследования эндометрия. Выбор КОК по характеристикам прогестина, в него входящего, обычно проводится между препаратами, содержащими прогестины третьего поколения, а именно: гестоден (Линдинет-20), дезогестрел (Новинет), норгестимат (Силест) [1]. Среди них одним из перспективных можно считать современный КОК Линдинет (содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена) благодаря его высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм. Благодаря улучшенным свойствам гестодена, а также минимальной дозе этинилэстрадиола, Линдинет не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью при длительном применении. Линдинет как препарат, содержащий прогестин III поколения, помимо всех благоприятных неконтрацептивных свойств, присущих современным КОК, характеризуется высокой контрацептивной надежностью, хорошим контролем менструального цикла, низкой частотой побочных эффектов.

Следующей внутриматочной патологией по частоте встречаемости у женщин с бесплодием является аденомиоз. У фертильных женщин эндометриоз диагностируется в 6–7% случаев. А у женщин, страдающих бесплодием, этот показатель колеблется от 20% до 48% [15]. В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречается аденомиоз. Бесплодие при эндометриозе обусловлено: нарушением транспортной функции маточных труб; нарушением функциональных взаимосвязей в системе гипоталамус–гипофиз–яичники; развитием аутоиммунной реакции; перитонеальным фактором; нарушением половой функции [16]. По данным некоторых исследователей, у женщин, вступающих в программы ЭКО и ПЭ, среди внутриматочной патологии аденомиоз может даже занимать второе месте и быть выявленным в 44% случаев [13]. Лучшим методом диагностики внутреннего эндометриоза на сегодняшний день является контрастная гистеросальпингосонография (КГССГ). По данным Е. М. Долговой, чувствительность КГССГ с целью выявления эндометриоза тела матки составляет 93,7%, специфичность — 83,9%, диагностическая точность — 91,6% [14]. Лечение данной патологии зависит от степени распространенности процесса, т. е. от стадии заболевания. При аденомиозе 1–2 стадий допустимо назначение монофазных КОК, содержащих прогестин III поколения (Линдинет, Новинет, Силест, Силует). При аденомиозе 3-й и 4-й стадии, а также при эндометриоидных кистах проводятся лапароскопическое удаление очагов и кист, разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб. Терапию целесообразно проводить агонистами гонадотропинрилизинггормонов (Гн-РГ) (Бусерилин-депо 3,75 мг, Диферелин 3,75 мг) или антигонадотропными препаратами (даназол, Неместран).

Методы ВРТ могут однозначно повысить частоту наступления беременности у женщин с эндометриозом, хотя их результативность несколько ниже, чем в группе женщин с трубным фактором [17].

Не так часто встречающейся, но не менее серьезной патологией является субмукозная и интрамуральная с центрипетальным ростом узлов миома матки. По данным зарубежных исследователей, частота имплантации после ЭКО у больных с миомой матки равна 22,1%, а частота невынашивания — 36% [18]. Доказано, что при проведении ЭКО и ПЭ отмечается снижение индекса частоты наступления беременности на каждый перенос эмбриона до 27% у больных с субмукозной или интрамуральной миомой матки, причем большее значение имеет не размер узлов, а их число и расположение [19, 20]. Наличие субмукозной или интрамуральной миомы является постоянным раздражающим фактором, что приводит к нарушению сократительной активности миометрия. Также миома может деформировать полость матки, что затрудняет проходимость сперматозоидов и яйцеклетки [21]. При наступлении беременности на фоне субмукозных миоматозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта [22].

Первое место в диагностике миомы матки занимает УЗИ [23]. Применение цветного допплеровского картирования для исследования показателей внутриопухолевого кровотока позволяет исключить озлокачествление миометрия [24]. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла применяется гистероскопия, но она является инвазивным и травматичным методом исследования. Для определения типа субмукозного узла возможно использовать КГССГ, имеющую достаточную диагностическую точность выявления внутриматочной патологии до 96% [14]. Для лечения миомы матки субмукозной локализации используют трансцервикальную миомэктомию. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Удаление субмукозных узлов 0-го и 1-го типа возможно без предварительной предоперационной подготовки агонистами гонадолиберина. Для удаления подслизистых узлов 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами Гн-РГ не менее трех месяцев.

В качестве профилактики рецидивов после миомэктомии и лечения маленьких миоматозных узлов используют двухэтапную схему.

На первом (регрессионном) этапе эффективно используют агонисты Гн-РГ, продолжительность лечения 3–4 месяца, либо антигестагенные препараты курсом лечения 3–6 месяцев.

На втором (стабилизирующем) этапе используют микро- или низкодозированные КОК с гестагенным компонентом третьего поколения, о которых указывалось выше (например, Линдинет), по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме.

Значительных усилий также требует тактика ведения беременности уже после ЭКО и ПЭ. К этому процессу необходим дифференцированный подход, так как течение индуцированных беременностей дает высокую частоту осложнений и репродуктивных потерь. По данным большинства исследователей, от 30% до 70% беременностей после циклов ВРТ протекают с угрозой прерывания, а частота самопроизвольных выкидышей в первом триместре достигает 21% [25–27].

Таким образом, прогресс в поиске стратегий, позволяющих уменьшить число неудач в лечении бесплодия методами ВРТ, может быть достигнут не только на этапе переноса эмбрионов в матку и их имплантации, но и оптимизации тактики ведения беременности после ЭКО и ПЭ.

Повысить результативность ВРТ, по нашему мнению, также позволит изучение дополнительных методов диагностики внутриматочной патологии и внедрение их в практику. Поэтому целью нашего исследования стал анализ структуры внутриматочной патологии и у женщин, вступающих в программы ЭКО и ПЭ, а также сравнение их результатов в зависимости от патологии.

Объект исследования: 156 супружеских пар, страдающих бесплодием.

Материалом исследования послужили 156 супружеских пар, впервые принимающих участие в программах ВРТ в Омском центре репродуктивной медицины (ОЦРМ) за период 2010 г.

Все женщины ранее безуспешно лечились от бесплодия. Диагноз и оценка их состояния были обусловлены данными анамнеза и результатами общеклинического, ультразвукового и гормонального исследований. Состояние эндометрия у женщин оценивали с помощью УЗИ и допплерометрии сосудов эндометрия, КГССГ, гистероскопии и гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки.

Результаты и обсуждение

Возраст женщин колебался от 22 до 40 лет и в среднем составил 31 ± 2 года. Первичное бесплодие наблюдалось у 89 (57%) пациенток, вторичное — у 67 (42,3%). Продолжительность бесплодия составляла от 1 года до 20 лет. Пациенток с продолжительностью бесплодия до 5 лет — 61 (39%), от 5 до 10 лет — 78 (50%) и более 10 лет — 17 (10,9%).

Шансы очень сильно зависят как от возраста пациентки, так и от стажа бесплодия. В табл. 1 заметно, как снижается процент наступления беременности с помощью процедуры экстракорпорального оплодотворения по мере увеличения возраста женщин и стажа бесплодия. У пациенток моложе 35 лет эта процедура намного чаще заканчивается беременностью и родами, причем эти показатели достаточно стабильны. Что же касается женщин после 35 лет, то чем старше пациентка, тем ниже эффективность ЭКО и ПЭ. То же мы можем сказать и об обратной зависимости между стажем бесплодия и эффективностью программ ЭКО и ПЭ. Это наглядно видно на рис. 1.

В исследуемой группе пациенток внутриматочная патология встречалась в 112 (71%) случаев, из которых у 46 (41,01%) женщин положительные попытки ЭКО и ПЭ. Эффективность методов ВРТ у пациенток из той же группы без внутриматочной патологии на 8% выше и составляет 22 случая из 45 (табл. 2).

Для оценки дихотомических данных были использованы критерии шансов. Показатель «абсолютный риск» в группе женщин с патологией в полости матки составил 0,7, в группе женщин без патологии матки — 1,0. Разница рисков (risk difference) — 1,41. ДИ (95% доверительный интервал) — 0,5 OR ± SE = от 0,9 до 1,9. Выявленная внутриматочная патология показала, что шансы наступления беременности в программах ЭКО у женщин без патологии полости матки в среднем в 1,4 раза выше по сравнения с пациентками, у которых внутриматочная патология выявлена.

Частота встречаемости внутриматочной патологии в зависимости от возраста пациенток распределилась следующим образом. У женщин, вступивших в программы ЭКО и ПЭ до 31 года, частота выявления внутриматочной патологии доходит до 67%, а результативность программ у женщин без внутриматочной патологии в этой группе, как видно из табл. 3, почти на 10% выше. В возрастной группе от 31 до 35 лет частота встречаемости внутриматочной патологии снижается до 58%, а результативность программ у женщин с внутриматочной патологией и без нее практически одинакова — 44% и 45,8% соответственно. В возрастной группе более 36 лет частота встречаемости внутриматочной патологии более 90%. Можно предположить, что влияние внутриматочной патологии на репродуктивную функцию женщин до 30 лет большее, чем на женщин старшего возраста. Показатель «абсолютный риск» в группе женщин до 30 лет с внутриматочной патологией составил 1,2, в группе женщин до 30 лет без внутриматочной патологии — 0,84. Разница рисков (risk difference) — 1,42. Показатель «абсолютный риск» в группе женщин от 30 до 35 лет с внутриматочной патологией составил 0,84, в группе женщин от 30 до 35 лет без внутриматочной патологии — 0,79. Разница рисков (risk difference) — 1,07. Т. е. у женщин до 30 при выявленной внутриматочной патологии шанс получить неудачу в цикле ЭКО и ПЭ на 1,4 раза выше, чем у пациенток без внутриматочной патологии. У пациенток старше 30 лет таких связей не прослеживается.

ХЭ занимает первое место в структуре внутриматочной патологии исследуемой группы и обнаружен у 86 пациенток (77,5% от всех случаев внутриматочной патологии) (табл. 4). Частота встречаемости ХЭ у женщин с вторичным бесплодием выше, чем с первичным, и составляет 62 пациентки (68,1% от всех женщин со вторичным бесплодием) против 66 (55,9%) пациенток с первичным бесплодием, но эта разница при статистическом исследовании с помощью четырехпольной таблицы 2×2 дала невысокую статистическую значимость — р = 0,38. Женщины, имеющие из внутриматочной патологии только ХЭ, составили 42 (37,8%). Синехии в полости матки встречались у женщин только с верифицированным ХЭ, а именно у 8 пациенток. У пациенток с морфологически подтвержденным ХЭ, т. е. у 34 (40%), при микробиологическом исследовании содержимого полости матки были выявлены возбудители инфекционного процесса, представленные в табл. 5.

Результаты ЭКО в первом цикле у женщин с морфологически верифицированным ХЭ были положительны в 45% случаев. У пациенток с наличием патогенной микрофлоры в полости матки положительным результатом в первом цикле закончились 12 из 34 программ ЭКО, а у женщин с невыявленной патогенной микрофлорой 27 из 52. Показатель «абсолютный риск» в группе женщин с патогенной микрофлорой в полости матки составил 0,55, в группе женщин без патогенной микрофлоры — 1,08. Разница рисков (risk difference) — 1,98. ДИ (95% доверительный интервал) — 0,8 OR ± SE = от 1,18 до 2,78. Шансы наступления беременности в ЭКО у женщин без выявленного инфекционного агента в полости матки при морфологически верифицированном эндометрите повышаются в среднем в 1,98 раза по сравнению с пациентками, у которых патогенная микрофлора выявлена.

Аномалии развития матки выявлены у 8 пациенток: 2 случая двурогой матки, 2 гипоплазии, 4 седловидных матки (рис. 2). Субмукозная миома матки встречалась в 6 случаях, из которых только у одной пациентки в первой программе ЭКО наступила беременность. Полипы эндометрия выявлены при обследовании у 30 женщин, из них 20 железистых, 4 фиброзных и 6 железисто-фиброзных. Еще у 13 пациенток полипы эндометрия были обнаружены и пролечены до обращения в ОЦРМ. Из всех пациенток с когда-либо выявленными полипами эндометрия 32 с первичным бесплодием и 11 с вторичным. При сравнении этих 2 групп с помощью четырехпольной таблицы 2×2 (Хи-квадрат = 7,02) выявлены достоверные различия (р = 0,008), которые свидетельствуют о более высокой встречаемости полипов эндометрия у женщин с первичным бесплодием. Гиперплазия эндометрия при обследовании выявлена у 16 пациенток, из которых 13 женщин с железистой гиперплазией и 4 с железисто-кистозной. Статистические различия между встречаемостью первичного и вторичного бесплодия по этой патологии сомнительные (р = 0,09), но не могут быть исключены. Эндометриоз выявлен у 43 (38%) пациенток, из которых 27 с аденомиозом. Различия по частоте встречаемости аденомиоза между вторичным и первичным бесплодием статистически незначимы. Из 27 пациенток с аденомиозом 12 женщин получили беременность в первом цикле ЭКО (44%). Из 27 пациенток с аденомиозом 19 были с верифицированным ХЭ. Из этих женщин с сочетанной патологией 8 получили беременность в первом цикле (отношение шансов — 1,27), т. е при сочетанной патологии положительный исход в 1,27 раза менее вероятен. Из 16 случаев с морфологически верифицированной гиперплазией эндометрия 10 сочеталось с ХЭ, из которых 3 цикла закончились беременностью.

Выводы. Возраст пациенток является одним из определяющих факторов в успехе ЭКО и ПЭ [3, 28]. В возрастной группе до 30 лет внутриматочная патология является одним из определяющих факторов бесплодия, после 31 года такое влияние в нашем исследовании не прослеживалось.

Первое место в структуре внутриматочной патологии занимает ХЭ, который преобладает у женщин с вторичным бесплодием. Полученные результаты микробиологического исследования биоптатов эндометрия показали, что персистенция микроорганизмов в эндометрии при ХЭ встречается лишь у 40% больных. Причем эффективность ЭКО в первом цикле у пациенток без персистенции микроорганизмов в эндометрии почти в 2 раза выше. Эти данные свидетельствуют о том, что микробиологическое исследование эндометрия является важным диагностическим компонентом, результаты которого влияют на эффективность ВРТ. У женщин с первичным бесплодием преобладают гиперпластические процессы, а именно: полип эндометрия и гиперплазия эндометрия. Шансы наступления беременности в программах ЭКО у женщин без патологии полости матки в среднем в 1,4 раза выше по сравнения с пациентками, у которых патология матки выявлена. Причем сочетания внутриматочной патологии, такие как аденомиоз и ХЭ, полипы эндометрия и гиперплазия, еще больше уменьшают шансы наступления беременности в программах.

Таким образом, результаты ЭКО зависят от многих факторов. Одними из основных являются состояние эндометрия, наличие внутриматочной патологии и возраст женщины.

1. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 890–897.
2. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения Poccии // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
3. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. № 6. С. 24–27.
4. Светлаков А. В., Яманова М. В., Егорова А. Б., Михуткина С. В. Молекулярно-биологические аспекты имплантации у человека и животных // Проблемы репродукции. 2002. № 2. С. 16–28.
5. Корнеева И. Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006. 48 с.
6. Здановский В. М., Буравченко Н. В. Результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пациенток с патологией эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. С. 39–42.
7. Шестакова И. Г. Реабилитация эндометрия после потери беременности // Гинекология. 2009. № 4. С. 55–57.
8. Бессмертная B. C., Самойлов М. В., Бабиченко И. И., Серебренникова К. Г., Мусаева М. Г. Рецепторы к эстрогенам и прогестерону в эндометрии женщин при бесплодии // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2007. № 2. С. 48–52.
9. Кострова Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия: автореферат дис. … канд. мед. наук. Казань, 2007. 23 с.
10. Кулаков Л. Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. Кулакова В. И., Леонова Б. В., Кузмичева Л. Н. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 592 с.
11. Рудакова Е. Б., Бесман И. В. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности // Лечащий Врач. 2010. № 3. С. 46–49.
12. Рудакова Е. Б., Лузин А. А., Богданова О. Н. Хронический эндомиометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения // Лечащий Врач. 2008. № 10. С. 6–10.
13. Копылова Т. П. Гистероскопия как этап подготовки к программе ЭКО: необходимость и целесообразность // Репродуктивная медицина: научно-практический журнал Казахстанской ассоциации репродуктивной медицины. 2011 №. 1. С. 19–21.
14. Долгова Е. М. Способы контрастного ультразвукового исследования репродуктивной системы женщины // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер.: Биология, клин. медицина. 2009. Т. 7. Вып. 2. C. 26–33.
15. Кулакова В. И., Леонова Б. В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 782 с.
16. Унанян А. Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин // Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. № 3. С. 6–11.
17. Barnhart K., Dunsmoor-Su R., Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization // Fertil Steril. 2002; 77: 1148–1155.
18. Farhi J. Effects of uterine leiomyomata on the results of in vitro fertilization treatment // Hum Reprod. 1995; 10: 10: 2576–2578.4.
19. Краснопольская К. В., Сичинава Л. Г., Калугина А. С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров // Акушерство и гинекология. 2000. № 1. С. 56–58.
20. Stovall D. W., Parrish S. B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles // Hum Reprod. 1997; 13: 192–197.
21. Петракова С. А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с лейомиомой матки // Рос. вестн. акушерства и гинекологии. 2009. Т. 9. № 1. С. 30–35.
22. Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. New York, 1996; 359–361.
23. Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р. Современные аспекты лечения миомы матки // Медицинская кафедра. М., 2003. № 4 (8). С. 110–118.
24. Семенов Н. С. Возможности эхографии, ЦДК и допплерометрии в диагностике миомы матки и оценке восстановления репродуктивной системы при консервативной миомэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. 21 с.
25. Гнипова В. В., Сидельникова В. М. Особенности ведения беременности, наступившей после ЭКО и осложнившейся кровотечением в I триместре // Проблемы репродукции. 2008. № 4. С. 39–43.
26. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с.
27. Стрельченко М. Б. Особенности течения беременности после ЭКО и ПЭ: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002. 22 c.
28. Коваленко Л. В., Бондарева Е. В., Корнеева Е. В., Шишанок О. Ю., Белоцерковцева Л. Д. Влияние возраста пациенток на частоту биологических потерь в программах ЭКО: опыт работы // Проблемы репродукции. 2008. № 3. С. 53–56.

Е. Б. Рудакова*, доктор медицинских наук, профессор
П. В. Давыдов**
В. В. Давыдов***

*ГУЗ Московский областной перинатальный центр, Балашиха
**ГБОУ ВПО ОмГМА,
***МСЦМ «Евромед», Омск

Другие статьи из блога:

• Бады при эндометриозе и миоме матки

Источники и связанные статьи:

• Что такое дисплазия шейки матки 1 степени? И как это лечить?