Биопсия шейки матки во время беременности

Для определения наличия или отсутствия патологических изменений врач проводит скрининговое исследование шейки матки, включающее:

Шейка матки во время беременности: какие могут быть изменения?

После зачатия ребенка в организме женщины начинают происходить множественные изменения, цель которых – сделать его вынашивание и рождение наиболее вероятными. Они проявляются на всех уровнях, начиная от анатомии половых органов и заканчивая обменом веществ и гормональным фоном. Одним из важных аспектов являются изменения шейки матки во время беременности. Не знающая о них женщина часто может принять происходящие с ней нормальные процессы за патологические и наоборот.

Шейка матки: строение и функции

Этот орган представляет собой нижний сегмент матки, через который проходит узкий цервикальный канал, соединяющий маточную полость и влагалище. Длина шейки в норме составляет 3-4 см, ее внешняя часть вдается в вагину и в местах соединения с ее стенками образует вагинальные своды, служащие своеобразным резервуаром для спермы. Влагалищный сегмент имеет куполообразную форму и покрыт многослойным плоским эпителием розового цвета. Цервикальный канал, напротив, выстлан цилиндрическим эпителием, имеющим более яркий оттенок. Окраска влагалищного сегмента шейки матки является одним из критериев ее здоровья.

В репродуктивной системе женщины этот орган выполняет сразу несколько важных функций:

• защищает маточную полость от проникновения внутрь болезнетворных организмов, а также от сперматозоидов (после зачатия) путем закрытия канала шейки матки «пробкой» гликопротеиновой слизи;
• способствует проникновению сперматозоидов в период овуляции, фильтруя наиболее жизнеспособных из них встречным током слизи, вырабатываемым железами шейки матки;
• обеспечивает свободный отток крови и слущенных клеток эндометрия из маточной полости во время месячных;
• предотвращает преждевременный выход плода во время беременности и способствует его правильному прохождению по половым путям при родах.

Состояние шейки матки – важный диагностический показатель, позволяющий определить наличие беременности или различных патологий женской репродуктивной системы. Для этого гинеколог оценивает такие ее характеристики, как цвет, размер и консистенция влагалищной части, диаметр цервикального канала, положение относительно других половых органов (самой матки, влагалища и т. д.).

Какая шейка матки во время беременности?

В течение всего периода вынашивания наблюдается множество изменений шейки матки. На это влияют такие факторы, как:

• индивидуальные особенности строения половых органов конкретной женщины;
• гормональный баланс (концентрация женских половых гормонов – эстриола и прогестерона);
• вес плода (или плодов при многоплодной беременности), осуществляющего давление на шейку матки;
• наличие маточных патологий, травм и других дефектов.

Рассмотрим, как изменяются характеристики шейки матки во время беременности при условии, что женщина абсолютно здорова:

• Размер. Сразу после зачатия и примерно до второй половины беременности шейка матки удлиняется. Так, на 24-й неделе в норме ее длина составляет около 3,5-5 см. Однако, затем по мере роста плода она укорачивается — на 28 неделе до 3,5-4 см, а на 32 неделе – до 3-3,5 см. Помочь отследить эти изменения позволяет ультразвуковое сканирование длины шейки матки. Если женщина здорова, то эта процедура не проводится. Однако, если она имеет осложненную беременность или у нее были выкидыши в прошлом, ей назначается УЗИ, так как чрезмерно короткая шейка матки может спровоцировать преждевременные роды. Также в ходе вынашивания изменяется диаметр цервикального канала. В норме на всем протяжении беременности он остается полностью сомкнутым, и раскрывается лишь непосредственно перед родами. Благодаря этому маточная полость и плод надежно защищены от проникновения инфекций. Слишком раннее раскрытие шейки матки также может спровоцировать выкидыш. Такой риск обусловлен слишком малой длиной органа, слабостью мышц или слишком большим весом плода (а также многоплодием).
• Цвет. До беременности при условии отсутствия у женщины патологий (например, эрозии) шейка матки имеет розовый оттенок. После зачатия в ней увеличивается количество кровеносных сосудов, из-за чего цвет меняется на синеватый. Оценка окраса является одним из дополнительных критериев, позволяющих установить наличие беременности при гинекологическом осмотре (гистероскопии).
• Консистенция. Шейка матки до беременности имеет плотную фактуру, после зачатия под влиянием половых гормонов она становится более мягкой. Железы в цервикальном канале начинают вырабатывать большое количество слизи, которая образует «пробку», надежно запечатывающую матку и плод на весь период вынашивания. Незадолго до родов, когда шейка матки начинает расширяться, это образование отделяется и выходит естественным путем, освобождая проход для плода.

Нормальные физиологические изменения шейки матки варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей организма женщины. Например, у некоторых из них может наблюдаться пониженное выделение слизи цервикальными железами, у других – малое изменение длины в процессе вынашивания. Если какие-то изменения происходят в не слишком выраженной степени, это еще не означает наличия какой-либо патологии или высокого риска для самой матери и плода. Однако, по усмотрению врача он может назначить более частое наблюдение шейки матки, чтобы исключить такую возможность.

Патологические изменения шейки матки

Таковыми изменениями являются все, выходящие за рамки принятой физиологической нормы. К наиболее распространенным из них относятся:

• Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Это нарушение заключается в преждевременном и бессимптомном сокращении длины шейки матки и ее раскрытии. Причины ИЦН – многоплодная беременность, большой вес плода, недостаточный тонус маточных мышц, гормональные нарушения, травмы. Если патология серьезно угрожает плоду, врач может назначить ушивание (серкляж) цервикального канала или наложение вокруг него специального бандажа (пессария). При небольшой выраженности ИЦН применяются инъекции прогестеронов, которые повышают тонус маточных мышц и утолщают эндометрий.
• Новообразования. Часто при плановых обследованиях беременной женщины обнаруживаются полипы шейки матки. Это обычно доброкачественные образования, представляющие собой выросты эпителия на тонких «ножках». При небольшом их количестве и размере они, как правило, не представляют опасности. Однако, разрастание полипов грозит возникновениями кровотечений, болевого синдрома, воспалений. В редких случаях это новообразование может переродиться в злокачественное – рак шейки матки. При обнаружении полипов во время беременности используется тактика выжидания. Если новообразования остаются небольшими и их количество невелико, хирургического лечения не проводят. Удаление полипов назначается только в крайних случая, когда очевидна их опасность для самой женщины или плода.
• Эрозия шейки матки. Часто под этим термином подразумеваются две различные по своей природе патологии, хотя и похожие по симптомам. Эктопия (псевдоэрозия) представляет собой разрастание цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. Истинная эрозия – это нарушение целостности ее слизистой, возникающее вследствие воспалений, инфекций, травмирования (например, при половом акте). Обе разновидности патологии проявляются как покраснение влагалищной части шейки матки, могут сопровождаться дискомфортными и болезненными ощущениями, необильными кровянистыми выделениями. Как правило, во время беременности эрозию шейки матки не лечат, так как она не угрожает жизни женщины или плода, не затрудняет процесс вынашивания и родов. Лечение назначается только в том случае, если есть риск развития рака шейки матки. Как правило, оно включает прием противовоспалительных препаратов.

Также к аномальным и патологическим изменениям относятся травмы шейки матки, ее воспаления, инфекции, образования кист в железах цервикального канала и т. д. Если они напрямую не угрожают самой матери и ее плоду, не осложняют течение беременности, то их лечение откладывается до родоразрешения. Выжидательная тактика используется потому, что в период вынашивания организм матери особенно восприимчив к различным воздействиям, в том числе хирургическим и медикаментозным.

Выявление заболеваний шейки матки

Для определения наличия или отсутствия патологических изменений врач проводит скрининговое исследование шейки матки, включающее:

• цитологическое исследование – анализ частиц эпителия шейки матки и цервикального канала на наличие среди них атипичных, в том числе раковых, клеток;
• мазок на микрофлору – анализ влагалищной или цервикальной слизи на соотношение полезных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, свидетельствующее об общем состоянии организма, репродуктивной системы, наличии или отсутствии воспалительных заболеваний;
• мазок на инфекции – исследование слизистого отделяемого из влагалища на наличие однозначно патогенных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибков, простейших), свидетельствующее о наличии в половых путях инфекционного процесса.

Также в рамках скринингового исследования может назначаться гистроскопия – визуальный осмотр шейки матки с помощью тонкого и гибкого инструмента, оснащенного камерой или оптической системой (гистроскопа). Он вводится непосредственно во влагалище и цервикальный канал, позволяет оценить цвет и толщину их слизистых, установить наличие полипов и других новообразований, размер шеечного просвета и т. д.

Совокупность этих методов дает врачам возможность определить общее состояние организма женщины и ее репродуктивной системы, своевременно выявить возможные патологии и осложнения. Тем самым повышается вероятность их успешного лечения, в том числе щадящими консервативными методами.

Осмотр офтальмологом – дла определения патологии органов зрения, в т.ч. оценка риска отслоения сетчатки в родах.

Ведение беременности, 1 триместр

Становиться на учет по беременности необходимо, так как это позволяет своевременно диагностировать:

1. Патологии развития плода
2. Хронические заболевания у матери, которые могут повлиять на течение и исход беременности
3. Острые патологии у матери, возникшие во время беременности, влияющие на рост и развитие плода и здоровье матери

Беременность – сложная перестройка организма, не всегда известны заболевания у матери, если не пройдено обследование до зачатия.

Что происходит с организмом во время 1 триместра беременности

1 триместр считается от момента зачатия до 12 недель беременности.

Непосредственно оплодотворение яйцеклетки происходит в брюшной полости. После оплодотворения яйцеклетка находится в брюшной полости и активно дробится на более мелкие клетки и становится похожа на ягоду малины или тутовника, такой зародыш называется морулой. Затем она захватывается ворсинками маточных труб и перемещается в полость матки. На 7 сутки зародыш прикрепляется к стенке матки. Начинает формироваться плодное яйцо состоящее из амниотической жидкости и желточного мешка, из которого будет формироваться эмбрион. На 7-8 неделе из плодного яйца образуется плодный пузырь и плацента. С 8 по 12 неделю окончательно формируется плацента (в дальнейшем она только развивается), её становиться видно на УЗИ. На 12 неделе зародыш выглядит как полноценный ребёнок размером около 9 см, у него сформированы конечности, голова и основные внутренние органы.

Изменения матери. В идеале женщина никак не ощущает беременность. Единственным признаком является увеличение молочных желёз, за счёт развития железистой ткани под действием гормонов. Живот практически не увеличивается.

Во время беременности многие женщины испытывают так называемый «токсикоз» — тошноту и/или рвоту. Это связано с увеличением уровня эстрогенов (в частности прогестерона) и ХГЧ (хорионического гонадотропина). Причем эти симптомы могут осложнять жизнь беременной не только по утрам, но и влюбое время суток. Иногда тошнота или рвота могут сохраняться на протяжениии всей беременности.

Существует такое грозное осложнение как чрезмерная (неконтролируемая) рвота беременных, которая приводит к обезвоживанию матери, нарушению электролитного баланса организма, нарушеннию работы печени и почек и энцефалопатии, требует госпитализации и лечения в стационаре.

Лучше всего питаться по аппетиту. Пища не должна вызывать негативных реакций, ешьте небольшими порциями, обратите внимание, какая пища провоцирует тошноту и старайтесь ее не употреблять некоторое время, прислушивайтесь к своему организму, обычно женщина сама чувствует, чего бы ей хотелось сьесть. Не забывайте, что пища должна быть не только желанной и вкусной, но и здоровой. Идеально было бы питаться по методу «Гарвардской тарелки здорового питания», когда ½ от объема тарелки занимают овощи, ¼ белки (в тч растительного происхождения), ¼ сложные углеводы (зерновые, картофель, крупы и тп).

Ваше тело тоже начнет изменяться. И первым, что Вы почувствуете, будет нагрубание и увеличесние чувствительности молочных желез, соски немного припухают и увеличиваются в размере. Важно носить удобное, комфортное нижнее белье и одежду, чтобы минимизировать неприятные ощущения. Иногда в сосках возникает боль, Ваш гинеколог может порекомендовать мази на этот случай.

Все мы помним, что беременная женщина становится более ранимой, плаксивой и даже иногда капризной. Это также связано с ростом уровня эстрогенов и требует терпения и понимания со стороны родных и партнера. Важна спокойная обстановка дома и по возможности на работе.Можно подключать такие методы релаксации как прогулки, прослушивание любимой музыки, ароматерапию при отсутствии реакций на запахи. Подумайте, что могло бы вернуть именно вам равновести и спокойствие?

Главный гормон беременности – прогестерон – вызывает задержку жидкости в организме. Параллельно с этим растущая матка сдавливает мочевой пузырь и появляются частые позывы к мочеиспусканию. Это нормально, важно планировать свой день так, чтобы всегда была возможность посетить туалет.

Также прогестерон снижает тонус кровеносных сосудов, что может приводить к головокружению. Минимизировать эти неприятные ощущения можно, меняя положение тела плавно, не вставайте и не садитесь резко. Еще одной причиной частых головокружений может быть снижение уровня магния в крови, в этом Вам поможет разобраться Ваш лечащий врач.

У беременных женщин часто повышена потребность в сне, что объясняется тем же действием гормонов, а также в необходимости для организма дополнительного отдыха, ведь предстоит большая работа по вынашиванию, рождению и затем вскармливанию младенца.

Под действием прогестерона расслабляется гладкая мускулатура всего организма (матка, кишечник, сосуды, желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы и т.д.), работа внутренних органов замедляется, что в свою очередь приводит к запорам и изжоге. Помимо медикаментозной коррекции (назначется врачом) помогает дробное питание небольшими порциями, пища, богатая клетчаткой (нащи любимые овощи), достаточное употребление жидкости, посильные физические нагрузки (ЛФК, пешие прогулки, плавание, йога, пилатес и т.п)

К сожалению иногда беременность омрачается патологией, поговорим о самых частых проблемах первого триместра беременности.

Самые распространённые проблемы 1 триместра беременности

Кровотечения: из-за недостатка прогестерона происходит спазм и расслабление мышц матки и соответственно отслойка плодного яйца и кровотечение (в тяжёлых случаях – выкидыш). Также при гипотиреозе происходит нарушение имплантации плодного яйца, что тоже приводит к кровотечениям.

Тромбозы. При беременности повышается свёртываемость крови (это нормальное явление – организм готовится к потерям крови). Для профилактики тромбозов вен нижних конечностей необходимо отказаться от приема оральных контрацептивов за 6 месяцев до начала планирования беременности, а во время наступившей беременности сохранять по возможности достаточную физическую активность (длительные пешие прогулки, плавание) и наблюдаться у врача. При возникновении боли, отечности, «синюшности» в нижних конечностях необходимо немедленно обратиться ко врачу.

Аномалии развития и генетические патологии. В 1 триместре наиболее часто развиваются и проявляются отклонения в развитии плода, которые могут наступить вследствие ионизирующего излучения, перенесённых при беременности инфекционных заболеваний (краснуха, грипп, и т.д), приёма препаратов, запрещённых при беременности (фторхинолоны, макролиды, тетрациклины, транквилизаторы, и т.п.), генетических патологий и наследственных болезней.

Анемии. Чаще бывает вследствие дефицита железа, т.к. плод потребляет огромное его количество, отнимая запасы железа у матери, реже – вследствие кровотечений. Так же встречается В12 и фолиево-дефицитные анемии, связанные так же с повышенным расходом и недостаточным потреблением матерью. Анемия опасна хроническим недостатком кислорода, вызывающим синдром задержки роста плода. В тяжёлых случаях может приводить к внутриутробной гибели плода.

Во время беременности могут обостряться хронические заболевания. Это связано с тем, что оплодотворённая яйцеклетка несёт в себе уже часть чужеродной для матери ДНК. Чтобы не произошло отторжения яйцеклетки, организм матери подавляет свой иммунитет на протяжении всей беременности, что отражается на организме в целом. Поэтому все болезни, не выявленные на стадии подготовки к беременности следует обнаружить и вылечить. Это касается в основном инфекционных болезней. Например, обострение хронического пиелонефрита, или герпесвирусной инфекции.

Также при беременности происходит резкая перестройка гормонального фона, что, в свою очередь, сказывается на соматических (не инфекционных) болезнях. Например вследствие сгущения желчи и сдавления желчного пузыря маткой может обостряться хронический холецистит. При развитии плода, островки Лангерганса (клетки, вырабатывающие инсулин в поджелудочной железе), иногда развиваются недостаточно быстро и ребёнок начинает потреблять инсулин матери. При наличии у матери диабета или нарушений толерантности к глюкозе (в т.ч. скрытых), и ребёнку, и матери не хватает инсулина, что приводит к повреждению тканей как ребёнка так и матери (раннее старение плаценты, задержка развития плода, преждевременные роды, многоводие, повышение артериального давления у беременной, формирование крупного плода, риск травм женщины и ребенка в родах и самое грозное осложнение – внутриутробная гибель плода).

Кроме того печень плода ещё не функционирует как детоксикационный орган, и все продукты распада, вырабатываемые ребёнком, вынуждена перерабатывать печень матери. У 2% беременных женщин развивается доброкачественный холестатический гепатоз беременных – нарушение образования и оттока желчи, что вызывает:

• Кожный зуд особенно в ночное время
• Нарушение пищеварения (тк желчь участвует в эмульгировании жиров)
• Воспаление печеночной ткани вследствие токсического воздействия на клетки и желчные протоки

Исследования, проводимые на 1 триместре беременности

Общий анализ мочи. Нужен для оценки функции почек и определения риска эклампсии – опасного состояния развивающееся при беременности, а так же для исключения бессимптомной бактериурии.

Общий анализ крови. Направлен на выявление анемий, риска тромбообразования, и воспалительных реакций.

Биохимия крови – оценка функции печени и почек, выявление сахарного диабета и нарушения толерантности (невосприимчивости) к глюкозе.

Коагулограмма – выявление патологии свёртывания крови – риск тромбозов или кровотечений.

Терапевт – для исключения патологии внутренних органов, которые могут препятствовать или осложнять нормальное течение беременности и предстоящие роды. Чаще всего определяются такие заболевания как пиелонефрит, анемия, холецистит, гастрит, вегетососудистая дистония, артериальная гипертензия.

ЭКГ по направлению терапевта – выявление патологи сердечно-сосудистой системы. Косвенные признаки перикардита, расширения левого желудочка, блокад проводящей системы сердца.

Осмотр офтальмологом – дла определения патологии органов зрения, в т.ч. оценка риска отслоения сетчатки в родах.

ЛОР – наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит) увеличивают риск выкидыша в 1 триместре беременности и развития ревматических осложнений.

При постановке на учет всем беременным женщинам определяют группу крови и резус-фактор. Если резус-фактор отрицательный, определяются антитела к резус-фактору у матери и группа крови, резус-фактор отца ребенка. Иногда бывает несовместимость по группам крови, такое может случиться, если у женщины I группа, а у мужчины любая другая. Анализы проводятся 1 раз в месяц, начиная с 8 недели беременности. Все это делается, чтобы вовремя провести необходимые мероприятия для профилактики гемолитической болезни новорожденных.

Для диагностики анемии первоначально используют общий анализ крови и определение уровня гемоглобина (Hb), среднего объема эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCH). Если есть снижение или увеличение данных показателей, дополнительно исследуется уровень ферритина, трансферрина, железа, фолиевой кислоты, В12.

Иногда для коррекции расстройств ЖКТ необходима консультация гастроэнтеролога. Он подберёт диетическое питание, а также выявит патологии, приводящие к нарушению всасывания питательных веществ, железа и витаминов.

Остались вопросы?

Давайте мы Вам перезвоним. Закажите звонок с сайта, наши администраторы перезвонят в ближайшее время (в рабочие часы клиники) и проконсультируют по возникшим вопросам.

Видео

Наши спецалисты рассказывают об услугах и возможностях медицинского центра.

Эндокринолог медицинского центра Семья в Лобне Щанкина Ирина Александровна рассказывает о симптомах, которые могут говорить о том, что есть проблемы с щитовидной железой.

Акушер-гинеколог Саакян Арус Давидовна рассказывает о планировании беременности и основных обследованиях, которые необходимо сделать на ранних этапах.

Уролог в Лобне Чопсиев Адиль Джанаевич рассказывает про лечение распространенного женского заболевания — недержание мочи.

Боброва Маргарита Борисовна рассказывает про варикозную болезнь — одно из самых распространенных заболеваний, с которым обращаются к хирургу посетители нашего медицинского центра в Лобне.

Эндоскопист Крылов Алексей Николаевич рассказывает про гастроскопию.

Невролог медцентра «Семья» в Лобне Колмакова Ольга Евгеньевна рассказывает про лечение болезни рассеянный склероз.

Логопед Ерофеева Ирина Андреевна рассказывает когда и почему нужно обращаться к логопеду.

Кардиолог Иванова Юлия Вячеславовна рассказывает о причинах, симптомах и лечении ишемической болезни сердца.

Гиперплазия эндометрия — причины патологии и методы лечения. Рассказывает Данилов Валерий Александрович.

Педиатр Кардапольцева Ольга Владимировна об уходе за грудными детьми.

Хронический тонзиллит. Причины и лечение. Рассказывает отоларинголог клиники «Семья» Лазарева Алла Вячеславовна.

В статье представлены современные данные о проблемах патологических состояний шейки во время беременности. Описаны изменения и риск возникновения патологии, представлены кольпоскопические изменения шейки матки при различных состояниях, указаны особенности течения патологии.

Биопсия шейки матки во время беременности

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Коган Яна Эдуардовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 , тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

Гафарова Алена Алековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 , тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

В статье представлены современные данные о проблемах патологических состояний шейки во время беременности. Описаны изменения и риск возникновения патологии, представлены кольпоскопические изменения шейки матки при различных состояниях, указаны особенности течения патологии.

Ключевые слова: кольпоскопия при беременности, патология шейки матки.

Ya.E. KOGAN, A.A. GAFAROVA

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Colposcopic changes in the cervix during pregnancy

Kogan Ya.E. — Cand. Med. Sc., Assistant at the Department of Obstetrics and Gynecology No.1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

Gafarova A.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No.1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

The article presents modern data on the problems of the pathological conditions of the cervix during pregnancy. Changes and risk of pathology are described, colposcopic changes in the cervix of the uterus are presented under different conditions, features of the pathology pathology are indicated.

Key words: colposcopy during pregnancy, pathology of the cervix.

В настоящее время проблема диагностики, профилактики и лечения заболеваний шейки матки, а также влияния этой патологии на течение и исход беременности остается чрезвычайно важной. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста. Сочетание беременности и рака шейки матки является самым частым из всех злокачественных опухолей и наблюдается почти у 45 % пациенток, в то время как сочетание беременности и рака щитовидной железы — у 7,8 % женщин, беременности и рака молочной железы — у 18,9 %, беременности и рака яичников — у 1,4 % [1, 2]. В России среднегодовой темп прироста патологии составляет 2,1 % в год, а рак шейки матки занимает второе место среди причин смерти у женщин [3].

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что рак шейки матки — наиболее часто встречающийся вид гинекологического рака, связанного с беременностью, что подтверждено многочисленными исследованиями. По мнению одних авторов [4], при беременности в шейке матки утолщается эпителиальный пласт, нарастают явления дисплазии, вплоть до рака, по мнению других, беременность способствует процессам обратного развития любых патологических изменений шейки матки [5, 6].

Для объективной оценки и трактовки патологии шейки матки необходимо иметь четкое представление об ее анатомических и физиологических особенностях, а также изменениях, связанных с возрастом и гормональным статусом.

Физиологические изменения шейки матки при беременности. Во время беременности во всех структурах шейки матки происходят изменения. В начале беременности шейка матки сохраняет обычную плотную консистенцию. В дальнейшем, благодаря усилению кровообращения, в ней развиваются застойные явления, вызывающие отек, в связи с этим шейка матки увеличивается и размягчается [3]. Многослойный плоский эпителий гиперплазируется, появляется большое количество делящихся клеток, нередко с нарушением дифференцировки. У 19 % беременных происходит утолщение базального слоя. Слизистая оболочка цервикального канала (эндоцервикс) также утолщается (за счет увеличения размеров клетки), клетки цилиндрического эпителия становятся выше, ядра их перемещаются в середину клетки, наблюдается усиление секреции. Резервные клетки (субпризматические) гиперплазируются, при этом образуются полиповидные выросты в железах. В эндоцервиксе встречаются многочисленные железы и сосуды. Железистые компоненты увеличиваются как в своем размере, так и в количестве. Значительные изменения происходят в строме шейки матки. Из-за деструкции коллагеновых волокон и накопления внеклеточной гликопротеиновой субстанции шейка матки увеличивается и размягчается, строма при беременности становится отечной. Из-за обильной васкуляризации стромы в ней отмечается децидуаподобная реакция, т. е. появляются клетки, морфологически не отличающиеся от децидуальных клеток в полости матки [7]. Увеличенное количество сосудов в соединительной ткани создает впечатление, что они располагаются у самой поверхности, образуя сети и сосудистые петли; характерен отек, гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация. Во второй половине беременности кровеносные сосуды еще больше расширяются и располагаются в виде сетей, вследствие этого кольпоскопическая картина влагалищной части шейки матки приобретает «мраморный оттенок». На фоне увеличенной в размерах шейки матки четко выявляется цианотичная окраска экзоцервикса, связанная с выраженным полнокровием субэпителиальных сосудов. Многослойный плоский эпителий из-за гиперплазии выглядит утолщенным, рыхлым, поверхность его отечная [7, 8].

Кольпоскопические изменения шейки матки во время беременности. Рутинный осмотр шейки матки в зеркалах далеко не всегда позволяет выявить наличие ее патологии, но кольпоскопическое исследование является базовым методом, определяющим дальнейшую диагностическую тактику и режим наблюдения. Этот метод является одним из важных в осуществлении прицельной биопсии, цитологического исследования с атипичных участков шейки матки. Критерии оценки эпителия шейки матки при кольпоскопии: цвет эпителия, очаговые изменения, полипообразные образования, опухолевидные и опухолевые образования и их границы, состояние сосудистого рисунка, оценка состояния желез, реакция на раствор уксусной кислоты, реакция на раствор Люголя. Метод позволяет выявлять и конкретизировать патологию визуально не измененного эпителия.

На фоне беременности возможна гипердиагностика степени дисплазии по результатам кольпоскопического исследования:

• постепенное увеличение гравидарной эктопии позволяет обнаружить участки неоплазии, ранее скрытые внутри цервикального канала, и это может имитировать прогрессию эпителиальных поражений;
• беременность стимулирует плоскоклеточную метаплазию, которую сопровождает выраженная реакция эпителия на уксусную кислоту, а активная пролиферация как неоплазированного, так и метапластического эпителия усугубляет кольпоскопическую картину;
• отек и гипертрофия стромы значительно увеличивают размеры поражений, а снижение тонуса стенок влагалища и повышенная продукция эндоцервикальной слизи затрудняют визуализацию шейки матки;
• повышенная васкуляризация придает шейке цианотичность и склонность к кровоточивости, а также имитирует патологическую сосудистую сеть;
• децидуальные изменения могут затруднять трактовку и даже вызывать подозрение на инвазивный процесс за счёт плотной жёлто-белой окраски, грубых изменений рельефа поверхности и сосудов, внешне напоминающих атипичные [9].

Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80 %. В их структуре преобладают эктопии (25 %), полиповидные образования цервикального канала (10 %) цервициты (62 %), остроконечные кондиломы (49 %), также выявляли CIN (27 %) [10]. Как вариант нормы у беременных может встречаться децидуоз шейки матки. Частота децидуоза составляет у женщин с неизмененной шейкой матки 20 %, с эктопией — 50 %, эктропионом — 30 %, с лейкоплакией — 10 %, с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями — 40 %, после применения инвазивных методов лечения предрака шейки матки — 40 % [11]. Согласно международной классификации кольпоскопических терминов (июль 2011 года, Рио-де-Жанейро), децидуоз при беременности относят к нормальной кольпоскопической картине. Различают две формы децидуоза шейки матки: опухолевидную (одиночное возвышение светло-розового или желтого цвета с множеством мелких сосудов) и полиповидную (полип белого цвета с множеством мелких анастомозирующих между собой сосудов, исходящий из цервикального канала) [12]. Макроскопическая картина децидуальной реакции шейки матки — это разрастание децидуальной ткани, обусловленное гормональной перестройкой, которое спонтанно исчезает в течение нескольких недель после родов. Распространенность децидуоза у женщин со здоровой шейкой матки возрастает по мере прогрессирования беременности: 8 % в I триместре, 12 % — во II и 17 % — в III. При заболеваниях частота децидуоза гораздо выше. По данным Н.В. Зароченцевой, она составляет на фоне эктопии 46 %; после лечения предраковых состояний инвазивными методами 38 %.

Вследствие увеличения шейки матки в размерах и изменения ее структур стык эпителиев во втором и третьем триместрах перемещается в сторону экзоцервикса, визуализируется физиологическая эктопия (ectopia gravidarum). Физиологическая эктопия при беременности сопровождается выраженной гипертрофией, отеком и васкуляризацией сосочков, в которых наблюдаются извитые терминальные сосуды, что при кольпоскопии симулирует малигнизацию [7]. У беременных с эктопией шейки матки частота воспалительных изменений в I триместре составляет 22,9 %, ко II триместру увеличивается в 2 раза, к III триместру — в 4 раза. Частота эктопии шейки матки на фоне локальных воспалительных изменений достигает 75,6 % [13]. Для эктопии было характерно прогрессирующее увеличение в размерах, нечеткость контуров, усиление продукции слизи. Сосочки цилиндрического эпителия в зоне эктопии в течение гестации удлиняются, возвышаются, имеют насыщенно ярко-красный цвет, иногда приобретают сходство с полипами или становятся похожими на кондиломы. Размеры желез и количество выводных протоков увеличиваются, появляются белые эпителиальные ободки. Происходит усиление васкуляризации и формирование сосудистых сетей. Высокие, обильно васкуляризированные сосочки при ectopia gravidarum нередко трактуют как начальные формы экзофитных кондилом. Уточнить диагноз помогает проба с 3 % раствором уксусной кислоты, после которой в норме отек и расширенные сосуды почти полностью исчезают (кондиломы реагируют активнее и становятся белыми) [14]. При беременности установлены характерные особенности кольпоскопии при эктопии шейки матки и при других доброкачественных процессах в шейке матки: усиленная васкуляризация, децидуоз, неравномерное утолщение эпителия, неспецифичность пробы Шиллера, аномальные картины. Так, при беременности и отсутствии доброкачественных заболеваний шейки матки частота децидуоза составляет 17 %, при эктопии шейки матки — 46,1 % [1]. По мнению И.С. Сидоровой и Д.А. Атабиевой (2013), физиологические изменения шейки матки не могут рассматриваться как фон для развития эктопии при беременности. Начиная с I триместра беременности при кольпоскопии определяется усиление окрашивания эктопии шейки матки красный цвет, удлинение и отечность сосочков цилиндрического эпителия, появление терминальных петель кровеносных сосудов. Более интенсивная васкуляризация и гиперемия шейки матки вследствие беременности может обусловить в 14,8 % случаев кровоточивость с поверхности эктопии. Для II триместра беременности характерно увеличение размеров эктопии, усиление васкуляризации шейка матки, более выраженная секреция слизи у 48,6 % женщин, появление множественных мелких кистовидно расширенных желез у 37,1 %. Во II триместре беременности у 42,8 % женщин с эктопией шейки матки диагностируются кольпоскопические признаки цервицита. Максимальные изменения в шейке матки определяются в III триместре беременности [15]: децидуоз выявляется у 47,2 % женщин, кровоточивость с поверхности эктопии у 37,8 % женщин. Однако при беременности кольпоскопические маркеры экзо- и эндоцервицита (гиперемия, отек, повышенная васкуляризация) могут отражать физиологические (гестационные) изменения в шейке матки, что требует дифференциальной диагностики [16]

Лейкоплакии шейки матки во время беременности кольпоскопически представляют собой белые пятна с бугристым рельефом и множеством мелких отторгающихся участков. На месте отторжения лейкоплакии видна почти не измененная слизистая оболочка с правильной сетью древовидно-ветвящихся сосудов, реагирующих на уксусную кислоту [14]. По данным Н.В. Зароченцевой лейкоплакия шейки матки в 44,0 % наблюдений представлена тонкими формами, причем проба Шиллера у каждой третьей пациентки оказалась неспецифичной в связи с неравномерным накоплением гликогена, наличием децидуальной инфильтрации стромы и обильной васкуляризацией. Во время беременности у большинства (64,0 %) беременных размеры лейкоплакии оставались без изменений. А вот на прогрессирование лейкоплакии гестация чаще всего не влияет: у 64 % женщин очаги не изменяются в размерах, а на фоне противовоспалительного лечения даже уменьшаются. Поскольку у 44 % беременных лейкоплакия шейки матки представлена тонкими формами, проба Шиллера довольно часто оказывается неспецифическим методом; более информативна проба с 3 % уксусной кислотой [14]. По данным Н.С. Гусаковой (2006) дифференциальной диагностике децидуоза и лейкоплакии шейки матки способствует обработка эктоцервикса раствором Люголя (децидуоз окрашивается в коричневый цвет) и уксусной кислоты, которая оказывает выраженный сосудосуживающий эффект на очаги децидуального метаморфоза [17].

Полиповидные образования цервикального канала у беременных бывают двух видов: истинные полипы (61,1 %), которые характеризовались наличием ножки, разнообразием форм и размеров, большой частотой деструктивных изменений, а также ростом по мере увеличения срока гестации, и децидуальные псевдополипы (38,9 %), которые чаще были множественными, располагались на широком основании без сосудистой ножки, имели гладкую поверхность, аморфную структуру и неровные контуры. Все полиповидные образования имели тенденцию к росту по мере прогрессирования беременности [14]. Децидуальные псевдополипы преимущественно состоят из децидуальной ткани, в составе которой определяются узкие железы эндометриального типа с незначительным содержанием секрета. Особенностью этих желез является отсутствие резервных клеток и соответственно способности к пролиферации и гиперплазии. В большинстве псевдополипов (71,4 %) происходят выраженные нарушения кровообращения, приводящие к деструкции, которая проявляется участками в виде изъязвлений и некроза [12]. Течение беременности у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки характеризуется большой частотой гестационных осложнений. Особенно высока была частота невынашивания и ФПН, которые доминировали у беременных с полиповидными образованиями цервикального канала. По мнению зарубежных авторов, при обнаружении полиповидного образования во время беременности, особенно с его быстрым ростом, необходимо его обязательное удаление с последующим гистологическим исследованием [17, 18].

• величина истинного полипа более 1 см (децидуальный псевдополип следует удалять при размере, превышающем 2 см, и наличии в нем деструктивных изменений);
• прогрессирующий рост;
• кровоточивость, нарушение целостности;
• деструктивные и некротические изменения;
• цитологический мазок III–IV типа.

Изменения шейки матки сопровождаются высокой частотой урогенитальных инфекций, среди которых преобладает папилломавирусная инфекция. При ВПЧ-инфекции выявлены кольпоскопические признаки интраэпителиального поражения разной степени выраженности [19]. Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита. При очаговом цервиците на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой. В этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде очаговых скоплений. Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканных сосочках подлежащей ткани [20, 21].

При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.

По данным В.И. Краснопольского и соавт., при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки:

1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя,
2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию — верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами. При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает,
3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины. Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканного сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом.
4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями [13, 22].

Папилломавирусные поражения гениталий встречаются у 62 % беременных [17]. Наиболее известным клиническим проявлением папилломавирусной инфекции являются аногенитальные кондиломы [24]. Известно, что беременность является фактором риска развития ПВИ и способствует активной репликации и персистенции вируса папилломы человека. При этом латентная форма ПВИ может перейти в суб- и клинические формы [10, 23]. Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, прогрессивно растут и могут достигать гигантских размеров. Кондиломы шейки матки во время беременности, как и полипы, увеличиваются в размерах, достигая не просто крупных, иногда — гигантских размеров и часто сочетались с CIN. CIN во время беременности под влиянием терапии почти в половине (48,9 %) случаев регрессировали [14] .

Таким образом, кольпоскопическими особенностями доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных являются: повышенная васкуляризация, неравномерное утолщение эпителия, неспецифичность пробы Шиллера, появление аномальных картин и развитие децидуоза. Кольпоскопия шейки матки у беременных является важным диагностическим критерием, позволяющим на ранних этапах выявлять воспалительные процессы, не видимые при визуальном обследовании, и решить вопрос о дополнительном обследовании и ранней терапии.

Другие статьи из блога:

• Биопсия шейки матки аппаратом
• Баня после биопсии шейки матки
• Биопсия 4 категории сложности шейки матки

Источники и связанные статьи:

• Силуэт таблетки отзывы при эндометриозе и миоме
• Миома матки и эндометриоз лечение отзывы
• Дисплазия тяжелой степени шейки матки
• Можно ли вылечить дисплазию шейки матки
• Можно ли забеременеть при эндометриозе матки в 40 лет и как?