Дисплазия шейки матки, аденоматоз, эритроплакия обычно проявляются стерто. Это еще одна причина, по которой необходимы регулярные посещения врача, ведь сама женщина не может увидеть, что у нее внутри и вовремя определить опасную болезнь. Распространенные симптомы предраковых заболеваний шейки матки такие:
Симптомы доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки
Существует множество заболеваний шейки матки, часть из которых представляют угрозу с точки зрения малигнизации. Другие же не вызывают никакой онкологической настороженности. Важно знать основные типы патологий шейки матки и их симптомы, чтобы вовремя принять меры.
К основным доброкачественным и предраковым заболеваниям шейки матки относят:
-
— типичным симптомом становится возникновение на поверхности шейки дополнительного слоя эпителия в виде плотных чешуек;
- дисплазию — нарушение строения клеток шейки матки, атипия, которая почти всегда в результате приводит к раку без лечения;
- эритроплакию шейки матки — это атрофия поверхностного слоя эпителия шейки матки, вызывает у врачей онкологическую настороженность;
- аденоматоз шейки матки — разрастание эпителия, который начинает выпячиваться в полость матки, образуя полип эндометрия;
- другие функциональные патологии, которые не вызывают рак — эрозию, эктопию, эктропион.
Симптомы доброкачественных болезней шейки матки
К доброкачественным состояниям, как мы писали выше, относят эктопию, эктропион, лейкоплакию, эрозию. Для них характерны следующие симптомы:
- внешние изменения на самой шейке матки, такие как белые чешуйки и пятна на поверхности органа при лейкоплакии, эти очаги слегка возвышаются над поверхностью эпителия;
- при истинной эрозии и эктопии врач видит красные участки цилиндрического эпителия на поверхности шейки, изъязвления и раневую ткань;
- возникают обильные выделения белого или прозрачного цвета — результат активности желез эпителия шеечного канала;
- болезненный половой акт, возникновение кровянистых выделений во время и после коитуса;
- тянущие боли внизу живота;
- если присоединяется бактериальная инфекция, возникает характерный неприятный запах, а выделения приобретают желтоватый оттенок.
Доброкачественные заболевания шейки матки никогда не вызывают тяжелых симптомов. Женщина себя чувствует хорошо и не предъявляет никаких особенных жалоб. Как правило, ее могут беспокоить только обильные выделения и кровомазание после полового акта, но и это встречается не часто.
Признаки предраковых патологий шейки матки
Дисплазия шейки матки, аденоматоз, эритроплакия обычно проявляются стерто. Это еще одна причина, по которой необходимы регулярные посещения врача, ведь сама женщина не может увидеть, что у нее внутри и вовремя определить опасную болезнь. Распространенные симптомы предраковых заболеваний шейки матки такие:
- атипия по результатам анализа на онкоцитологию;
- изменение характера выделений, они могут стать слишком обильными, приобрести неприятный запах;
- в выделениях появляются прожилки крови, могут возникать межменструальные кровотечения;
- возникает боль во время полового акта;
- может измениться характер менструаций.
Лечение доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки не представляет никакого труда, но их важно вовремя выявить, чтобы нивелировать угрозу. Если у вас появились непривычные симптомы, связанные с гинекологией, обратитесь в клинику Dr.AkNer, здесь вам обязательно окажут нужную помощь.
Бесплатная консультация
Лицензии
Существует множество заболеваний шейки матки, часть из которых представляют угрозу с точки зрения малигнизации. Другие же не вызывают никакой онкологической настороженности. Важно знать основные типы патологий шейки матки и их симптомы, чтобы вовремя принять меры.
К основным доброкачественным и предраковым заболеваниям шейки матки относят:
-
— типичным симптомом становится возникновение на поверхности шейки дополнительного слоя эпителия в виде плотных чешуек;
- дисплазию — нарушение строения клеток шейки матки, атипия, которая почти всегда в результате приводит к раку без лечения;
- эритроплакию шейки матки — это атрофия поверхностного слоя эпителия шейки матки, вызывает у врачей онкологическую настороженность;
- аденоматоз шейки матки — разрастание эпителия, который начинает выпячиваться в полость матки, образуя полип эндометрия;
- другие функциональные патологии, которые не вызывают рак — эрозию, эктопию, эктропион.
Симптомы доброкачественных болезней шейки матки
К доброкачественным состояниям, как мы писали выше, относят эктопию, эктропион, лейкоплакию, эрозию. Для них характерны следующие симптомы:
- внешние изменения на самой шейке матки, такие как белые чешуйки и пятна на поверхности органа при лейкоплакии, эти очаги слегка возвышаются над поверхностью эпителия;
- при истинной эрозии и эктопии врач видит красные участки цилиндрического эпителия на поверхности шейки, изъязвления и раневую ткань;
- возникают обильные выделения белого или прозрачного цвета — результат активности желез эпителия шеечного канала;
- болезненный половой акт, возникновение кровянистых выделений во время и после коитуса;
- тянущие боли внизу живота;
- если присоединяется бактериальная инфекция, возникает характерный неприятный запах, а выделения приобретают желтоватый оттенок.
Доброкачественные заболевания шейки матки никогда не вызывают тяжелых симптомов. Женщина себя чувствует хорошо и не предъявляет никаких особенных жалоб. Как правило, ее могут беспокоить только обильные выделения и кровомазание после полового акта, но и это встречается не часто.
Признаки предраковых патологий шейки матки
Дисплазия шейки матки, аденоматоз, эритроплакия обычно проявляются стерто. Это еще одна причина, по которой необходимы регулярные посещения врача, ведь сама женщина не может увидеть, что у нее внутри и вовремя определить опасную болезнь. Распространенные симптомы предраковых заболеваний шейки матки такие:
Время выполнения биопсии в среднем 1-3 минуты, при кровоточивости может потребоваться ещё несколько минут на обработку сосудов. После биопсии шейки матки пациентка чувствует себя хорошо, болевые ощущения отсутствуют.
Щипцевая биопсия шейки матки, влагалища
Биопсия шейки матки — это взятие маленьких кусочков из патологических (или подозрительных) участков на шейке матки для гистологического исследования и уточнения диагноза.
Специальная подготовка к этой процедуре не требуется. При наличии дисбактериоза или воспаления шейки матки по результатам мазков на микрофлору необходима санация перед выполнением биопсии.
Показания к биопсии
- дисплазия шейки матки по результатам мазка на онкоцитологию
- подозрение на рак шейки матки
- наличие патологических изменений на шейке матки при визуальном осмотре гинеколога
- выявление патологических участков на шейке матки при кольпоскопии
- эктопия и эктропион шейки матки
- лейкоплакия шейки матки
- клинические формы вируса папилломы человека
Противопоказания
- воспаление шейки матки и влагалища (цервицит и цервиковагинит)
- менструация (обильные кровянистые выделения из влагалища в день взятия биопсии)
- нарушение свёртываемости крови (гемофилии)
Когда выполняется
Биопсия шейки матки выполняется в любой день менструального цикла кроме дней менструального кровотечения. При выполнении с использованием радиоволновой или электрохирургической петли предпочтение отдается первой фале менструального цикла.
Техника выполнения
Во время гинекологического осмотра в зеркалах выводится шейка матки. Выполняется кольпоскопия — окраска шейки матки раствором уксуса, а затем раствором Люголя и осмотр шейки матки под увеличением для выявления патологических участков. Далее под контролем кольпоскопа при помощи радиоволнового инструмента или специальных биопсийных щипцов производится взятие маленьких кусочков ткани шейки матки на глубину 2-3 мм размером 2-3 мм. Взятый материал отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом (гистологическое исследование). Шейка матки обрабатывается раствором антисептика, при наличии кровоточивости сосуды коагулируют, устанавливается тампон. При необходимости врачом назначаются противовоспалительные свечи во влагалище или свечи для ускорения заживления ранок шейки матки.
Процедура взятия биопсии малоболезненная или вообще не ощущается пациенткой. Болевые ощущения при заборе материала зависят от индивидуальной чувствительности женщины, от квалификации и опыта врача, который выполняет биопсию, от инструмента, которым она выполняется. При низком болевом пороге у пациентки рекомендовано использовать местное обезболивание шейки матки перед биопсией.
Время выполнения биопсии в среднем 1-3 минуты, при кровоточивости может потребоваться ещё несколько минут на обработку сосудов. После биопсии шейки матки пациентка чувствует себя хорошо, болевые ощущения отсутствуют.
Ограничения после
- после биопсии нельзя жить половой жизнью в течение минимум 1 недели
- в течении 3-7 дней не поднимать тяжести более 3 кг
- Сроки ограничений могут быть уменьшены или увеличены в зависимости от индивидуальной ситуации и методики взятия биопсии.
Результат биопсии обычно присылается лабораторией в течение 7-14 дней с момента забора материала. После получения гистологического заключения ставится окончательный клинический диагноз с обязательным учётом всех результатов обследования ( мазка на онкоцитологию, ВПЧ-теста и т. д. ) Также принимается решение о том надо или не надо лечить шейку матки и если лечение необходимо -то в каком объёме и каким способом.
Последствия биопсии
При правильно выполненной манипуляции с учетом всех показаний и противопоказаний в большинстве случаев не удаётся даже обнаружить следов от биопсии на шейке матки. Влияние на течение следующих беременностей и родов отсутствует.
Риски и ограничения метода
Это исследование является лишь одним из этапов обследования и не должно восприниматься как «главный анализ». Биопсия выполняется из конкретного участка (участков) и не всегда полностью отражает клиническую картину. В среднем по данным литературы процент ошибок составляет 10-20%, иногда в спорных случаях проводится повторный забор материала или используются дополнительные окраски (иммуногистохимические). Самое частое осложнение биопсии — это кровоточивость, поэтому всегда особое внимание уделяется надёжности гемостаза. При риске кровотечений возможно использование специальных кровосберегающих препаратов (Транексам) и механическая остановка кровотечения с использованием влагалищных тампонов. Все осложнения в подавляющем большинстве случаев связаны с игнорированием пациенткой ограничений и рекомендаций врача.
Разработаны различные типы вакцин, отличающиеся друг от друга количеством штаммов, от которых они защищают. На данный момент максимально эффективная вакцина действует против 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ. Препарат вводится в дельтовидную мышцу три раза с интервалом в два месяца, а затем повторно через шесть месяцев. Однако, необходимо помнить, что вакцинация снижает риски возникновения рака шейки матки, но не является полной альтернативой скринингу.
Рак шейки матки — симптомы и лечение
Что такое рак шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Рак шейки матки — это онкологическое заболевание, которое поражает слизистую оболочку шейки матки.
Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Они появляются только при развитии осложнений.
В этих случаях к признакам рака шейки матки относятся: кровянистые выделения из половых путей, хронические боли малого таза и поясницы, нарушение менструального цикла, мочеиспускания и дефекации.
Распространённость рака шейки матки
Согласно статистике, рак шейки матки по распространённости занимает пятое место в популяции и четвёртое место — среди женщин. Ежегодно выявляется около 600 000 новых случаев и регистрируется около 300 000 смертей от рака шейки матки [9] . В России ежегодно выявляется около 20 000 случаев, смертность от заболевания в возрасте от 15 до 39 лет составляет 21,1 % [1] .
Факторы риска
Возникновение рака шейки матки носит спорадический характер. Это значит, что данная патология не имеет наследственной природы, а возникает под влиянием факторов внешней среды. Основной причиной развития рака шейки матки является вирус папилломы человека.
В большинстве случаев выявляют ВПЧ 16 и 18 типа. Инфицированность ВПЧ в популяции, по данным различных исследований, составляет от 80 до 95 % [8] . Важно понимать, что решающее значение имеет не факт выявления папилломавирусной инфекции, а длительность её нахождения в организме.
Онкологическому заболеванию предшествует возникновение предраковых заболеваний, называемых интраэпителиальной неоплазией или дисплазией шейки матки. Это предраковое заболевание, которое без лечения часто переходит в рак. Развитие онкопатологии от стадии дисплазии до рака занимает 7–10 лет. В течение этого периода заболевание клинически никак себя не проявляет
Дисплазия шейки матки успешно диагностируется. Лечение чаще всего несложное, органосохраняющее, не нарушающее репродуктивную функцию и в большинстве случаев гарантирующее полное выздоровление. Поэтому возникновение рака является апофеозом упущенных возможностей, что делает отсутствие своевременного скрининга дисплазии и рака шейки матки актуальной проблемой для современной медицины и общества.
К факторам риска развития рака шейки матки относят:
- раннее начало половой жизни;
- частую смену половых партнеров;
- отказ от барьерного метода контрацепции;
- использование оральных контрацептивов; ;
- наличие инфекций, передающихся половым путем;
- приём иммуносупрессивной терапии при аутоиммунных заболеваниях и лечении онкологических заболеваний других локализаций [2] .
Симптомы рака шейки матки
Заболевание чаще всего протекает без симптомов. Клиническая картина проявляется только в случае возникновения осложнений, которые выражаются следующими симптомами:
- кровянистые выделения из половых путей после полового контакта или гинекологического осмотра;
- кровянистые выделения из половых путей в период постменопаузы;
- межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
- изменение характера менструальных выделений;
- обильные кровотечения, которые сложно остановить;
- выделения из половых путей с гнилостным запахом;
- хронические боли малого таза и поясницы;
- нарушение мочеиспускания и дефекации;
- отёки ног [1][2] .
Патогенез рака шейки матки
Вирус папилломы человека проникает внутрь эпителиальной клетки, встраивается в её геном и начинает использовать её ресурсы для того, чтобы синтезировать свои белки и размножаться. При этом ВПЧ может повредить участки генов, которые отвечают за апоптоз (запрограммированную гибель клетки). При длительном пребывании вируса в организме риск повреждения участков генов и возникновения мутаций растёт. Мутации могут приводить к бесконтрольному делению клетки.
Раковым клеткам свойственен инвазивный рост, способность проникать в лимфатические и кровеносные сосуды и метастазировать — образовывать вторичные очаги опухолевого роста в других тканях.
Классификация и стадии развития рака шейки матки
Гистологически (по структуре тканей) выделяют следующие типы рака шейки матки:
- плоскоклетоный рак, возникающий из клеток эпителия цервикального канала и экзоцервикса (внешней части шейки матки, которая доступна для осмотра в зеркалах), доля его составляет около 70-80 % от всех случаев;
- аденокарцинома или железистый рак, возникающий из эпителия желёз шейки матки, составляет около 10-20 % от всех случаев;
- низкодифференцированный рак — 10 % всех случаев;
- другие гистологические типы злокачественных опухолей — менее 1 % (стекловидноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли, аденобазальный рак и др.) [1][2][3] .
Как и для любого другого злокачественного заболевания, для рака шейки матки разработана классификация TMN — международная классификация стадий злокачественных новообразований. С её помощью определяют распространённость опухолевого процесса.
Выделяют клиническую стадию и патоморфологическую. Клиническую стадию выставляют до начала лечения на основании данных осмотра, пальпации, кольпоскопии, биопсии шейки матки, выскабливания цервикального канала, урографии, цистоскопии, ректороманоскопии, компьютерной томографии грудной клетки, данных УЗИ, КТ и МРТ малого таза. От клинического стадирования зависит тактика лечения.
Патоморфологическое стадирование проводят после оперативного вмешательства на основании гистологического исследования, оно является наиболее точным и определяет дальнейшую тактику лечения и прогноз заболевания.
Также в клинической практике для определения стадии онкологического процесса используется классификация FIGO. Ниже представлена классификация по стадиям развития рака шейки матки (по FIGO, 2009 г.) и по распространённости опухолевого процесса (TMN, 2010 г.):
- Тх — недостаточно данных для оценки распространённости опухоли.
- Tis — рак на месте, это значит, что опухолевый процесс не проник через базальную мембрану, многие специалисты приравнивают к данной стадии дисплазию шейки матки тяжёлой степени (CIN III). По FIGO стадия 0.
- Т1 — распространение опухолевого процесса в пределах шейки матки. Стадия по FIGO 1.
- Т1а — инвазивная опухоль, не визуализируется, определяется только при гистологическом исследовании. Стадия по FIGO 1а.
- Т1а1 — инвазия в строму шейки не превышает 3 мм в глубину, горизонтальное распространение не более 7 мм. Стадия по FIGO 1а1.
- Т1а2 — инвазия в строму шейки от 3 до 5 мм, горизонтальное распространение не более 7 мм. Стадия по FIGO 1а2.
- T1b — клинически определяемое поражение большего размера, чем Т1а и Т1а2, то есть глубина инвазии более 5 мм или горизонтальное распространение более 7 мм. Стадия по FIGO 1b.
- T1b1 — опухоль менее 4 см. Стадия по FIGO 1b1.
- T1b2 — опухоль более 4 см. Стадия по FIGO 1b1.
- Т2 — распространение опухоли за пределы шейки матки, но без вовлечения параметрия (клетчатки, окружающей матку ). Стадия по FIGO 2.
- T2a — опухоль менее 4 см. Стадия по FIGO 2a.
- T2b — опухоль более 4 см. Стадия по FIGO 2b.
- Т3 — распространённость опухолевого процесса за пределы шейки матки с вовлечением стенок малого таза и нижней трети влагалища, а также случаи, сопровождаемые гидронефрозом (расширением почечных лоханок и чашечек, приводящих к нарушению функции почек). Стадия по FIGO 3.
- Т3а — опухоль, поражающая нижнюю треть влагалища. Стадия по FIGO 3a.
- T3b — опухоль, которая поражает стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b.
- Т4 — опухоль, прорастающая в мочевой пузырь и прямую кишку. Стадия по FIGO 4а.
- MX — данных для оценки наличия отдалённых метастазов недостаточно.
- M1 — наличие отдалённых метастазов. Стадия по FIGO 4b.
- NX — данных для оценки распространённости опухолевого процесса в лимфатической системе недостаточно.
- N0 — нет признаков вовлечения регионарных лимфатических узлов (группа лимфоузлов, к которым идут лимфатические сосуды от поражённых органов).
- N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах [1][2] .
Осложнения рака шейки матки
Осложнениями рака шейки матки являются:
Болевой синдром появляется на поздних стадиях болезни, когда опухоль прорастает в тазовые нервные сплетения, тазовую брюшину и сдавливает соседние органы. Как правило, боли характеризуются как постоянные, ноющие и зачастую плохо поддающиеся терапии.
Синдром сдавления органов малого таза заключается в нарушении работы мочевыводящей системы и прямой кишки. Опухоль может приводить к ухудшению проходимости мочеточников, что приводит к гидронефрозу и нарушению функций почек. При сдавлении мочевого пузыря возникают боли внизу живота при мочеиспускании и учащаются позывы к мочеиспусканию. Нарушение функции прямой кишки проявляется болью при дефекации, изменениями формы стула и запорами. Сдавление вен и лимфатических сосудов может приводить к отёкам нижних конечностей.
Кровянистые выделения из половых путей могут появиться и на ранних стадиях. На поздних стадиях кровотечения становятся обильными, сложно купируются и часто становятся причиной смерти больных с раком шейки матки.
На поздних стадиях возможно формирование свищей между влагалищем и мочевым пузырем или влагалищем и прямой кишкой, которые проявляются в виде выделения мочи или каловых масс из половых путей [1] [2] [6] .
Диагностика рака шейки матки
К какому врачу обратиться
Если появились симптомы, характерные для рака шейки матки, то нужно немедленно обратиться к гинекологу.
Диагноз «Рак шейки матки» ставят только на основании гистологического исследования ткани. Как правило, этому предшествуют:
- взятие мазка на простую или жидкостную онкоцитологию (ПАП-тест, тест Папаниколау);
- анализ на вирус папилломы человека, проводимый методом ПЦР;
- гинекологический осмотр с кольпоскопией, или расширенная кольпоскопия (обычная «кольпоскопия» означает просто осмотр влагалища и шейки матки, а окраска йодом и уксусом — это уже расширенная кольпоскопия, сейчас под термином «кольпоскопия» всегда подразумевают «расширенную кольпоскопию»);
- биопсия шейки матки и/или выскабливание цервикального канала.
Скрининг
В России под скринингом рака шейки матки понимается мазок на онкоцитологию (тест Папаниколау, ПАП-тест). В возрасте от 21 до 65 лет его нужно делать раз в 3 года. Исследование выявляет дисплазию шейки матки — предраковое состояние, которое хорошо лечится.
Далее для определения стадии рака шейки матки, оценки распространённости опухоли и выбора оптимальной тактики лечения проводятся:
- УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;
- рентгенограмма органов грудной клетки;
- определение уровня онкомаркера SCC в сыворотке крови (при плоскоклеточном раке);
- МРТ малого таза с внутривенным контрастированием;
- КТ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства.
В качестве дополнительных методов исследования используются:
- гистероскопия — эндоскопическое исследование полости матки и цервикального канала;
- цистоскопия — эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры, рекомендовано выполнять при наличии жалоб, а также при распространении опухоли на переднюю стенку влагалища и при опухоли более 4 см;
- ректороманоскопия — эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки, проводят при наличии жалоб, при распространении опухоли на заднюю стенку влагалища, при опухоли более 4 см;
- экскреторная урография — рентгенологическое исследование, при котором контрастируются мочевыводящие пути (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретра);
- сцинтиграфия костей — рентгенологический метод, направленный на выявление метастазов в костях, выполняется при наличии жалоб;
- лапароскопия с лимфаденэктомией — оперативное вмешательство, направленное на взятие эксцизинной биопсии (орган удаляется целиком) лимфатических узлов для определения метастазов;
- ПЭТ-КТ — рентгенологическое исследование, направленное на выявление отдалённых метастазов и поражения лимфатических узлов, чаще используется для оценки эффективности терапии;
- МРТ головного мозга для определения метастазов в головном мозге, выполняется при наличии жалоб [1][2][6] .
Лечение рака шейки матки
Объём лечебных мероприятий зависит от степени распространённости опухоли и стадии заболевания.
Хирургическое лечение
Гарантировать полное излечение может только хирургический метод. Когда радикальное лечение невозможно, применяют лучевую и химиотерапию.
Возможные виды хирургического вмешательства:
- конизация шейки матки — удаление части шейки матки в виде конуса, основание которого приходится на наружный зев, в пределах здоровой ткани;
- операция I типа — удаление матки с шейкой;
- операция II типа — удаление матки с шейкой, частью связок и региональных лимфатических узлов;
- операция III типа — удаление матки с шейкой, связками матки, лимфатическими узлами и верхней третью влагалища;
- трахелэктомия — удаление шейки матки с клетчаткой, верхней третью влагалища, регионарными лимфатическими узлами с наложением анастомоза (сообщения) между телом матки и влагалищем; целью такого рода вмешательства является попытка сохранить способность женщины к вынашиванию плода.
Лучевая терапия
Опухолевые клетки уничтожают с помощью высокоэнергетических рентгеновских лучей.
В зависимости от стадии рака лучевая терапия используется в двух направлениях:
- Как часть основного лечения. Для некоторых стадий лучевая терапия назначается как самостоятельный метод или как дополнение к хирургическому лечению. В большинстве случаев лучевая и химиотерапия проводятся вместе. Такой метод называется химиолучевым лечением и является предпочтительным, так как химиопрепараты усиливают действие облучения.
- Для лечения рака шейки матки на поздних стадиях (с метастазами) или при рецидиве опухоли.
- Дистанционную лучевую терапию (ДЛТ, наружное облучение) — основной метод лечения рака шейки матки у пациенток, которые не перенесут химиолучевую терапию и операцию или отказались от неё. Лучевой аппарат не контактируют с телом, процедура безболезненна. Один сеанс длится всего несколько минут, однако подготовка занимает больше времени. Количество сеансов определяет врач-радиолог в зависимости от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, а также факторов риска. Химиолучевая терапия наиболее часто выполняется с Цисплатином. Она занимает около пяти недель и проводится пять дней в неделю. Химиотерапия назначается одновременно с лучевой терапией, её частота зависит от конкретного препарата, например Цисплатин вводят один раз в неделю.
- Брахитерапия (внтуреннее облучение с влагалищным аппликатором). Радиоактивный элемент находится в специальном тубусе, который устанавливают во влагалище. Брахитерапия занимает существенно меньше времени, чем дистанционная лучевая терапия.
Осложнения лучевой терапии
При облучении органов малого таза лучевая терапия неизбежно воздействует на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, яичники, меняя структуру здоровых тканей.
- Лучевой цистит — сопровождается учащённым, иногда болезненным мочеиспусканием.
- Лучевой ректит — проявляется учащённым, жидким или кашицеобразным стулом, иногда с примесью крови.
- Нарушение менструального цикла — почти неизбежно возникает после нескольких сеансов облучения из-за необратимой гибели яичников.
- Боль и зуд в промежностии/или влагалище — появляется из-за истончения слизистой и кожи при лучевом воздействии. Эти осложнения затрудняют половую жизнь.
- Стеноз влагалища или прямой кишки — возникает из-за хронического воспаления (без профилактических мер) и дистрофических изменений при лечении. Может потребоваться хирургическое вмешательство.
Курение повышает риск побочных эффектов лучевой терапии и снижает её эффективность.
Химиотерапия при раке шейки матки
При химиотерапии препараты вводятся внутривенно или принимаются в таблетках. Не все пациентки со злокачественными опухолями шейки матки нуждаются в химиотерапии.
Основные лекарства: Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел (Таксол), Топотекан — могут использоваться самостоятельно или в комбинации. Бевацизумаб (Авастин) — таргетный препарат, часто эффективно дополняет химиотерапию.
Лечение проводят циклами, которые сменяются периодами восстановления. Промежуток между капельницами обычно составляет 21 день [11] .
Фотодинамическая терапия (ФДТ)
Эффективность ФДТ при лечении дисплазии и рака шейки матки — спорный вопрос, единого мнения у врачей о нём нет.
- Метод не стандартизирован, а значит и нет убедительных доказательств его эффективности.
- Не изучено, как ФДТ влияет на смежные органы, и нет данных об отдалённых последствиях.
- Отсутствует гистологическая верификация. Если операция подразумевает не только лечение, но и диагностику (стадирование), то при ФДТ определить точную стадию невозможно. Особенно эта проблема актуальна для лечения дисплазии тяжёлой степени, поскольку именно эту нишу активно пытаются занять сторонники ФДТ.
Лечение рака шейки матки в зависимости от стадий
Рак на месте или дисплазия тяжёлой степени (CIN III) — конизация шейки матки с возможным выскабливанием цервикального канала. Далее производится оценка краёв резекции, в случае отсутствия в них раковых клеток лечение считается достаточным.
Т1а, микроинвазивная карцинома — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краёв резекции [1] [2] .
Т1а1 — конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала с последующей гистологической оценкой краев резекции. При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, аденомиоз, и др.) и при отсутствии необходимости сохранения фертильности проводят операцию первого типа (удаление матки). При наличии «положительного» края резекции конизацию шейки матки проводят повторно. При отсутствии возможности реконизации, пациентка ведётся как Т1В1 [1] [2] .
Т1а2 — модифицированное расширенное удаления матки (операция второго типа). При наличии противопоказаний к оперативному вмешательству возможно применение лучевой терапии. Для сохранения фертильности выполняют широкую конизацию шейки матки с лимфоадэнэктомией (лапароскопическим или влагалищным доступом) или трахелэктомию [1] [2] .
T1b1, T1b2 — расширенная экстирпация матки (операция третьего типа). В качестве альтернативного метода лечения может быть рассмотрена лучевая терапия с сохранением органа. Для сохранения фертильности может быть выполнена трахелэктомия. Далее оценивается риск развития рака: при высоком и промежуточном риске после операции проводится химиолучевая терапия [1] [2] .
T2a, T2b — возможны следующие варианты лечения:
IIB-IVB — проводят химиолучевую терапию. При отсутствии поражения стенки таза одним из вариантов лечения является экзентерация малого таза (удаление мочевого пузыря, прямой кишки, матки с шейкой и придатками), особенно при наличии свищей. При наличии асимметричного отёка нижней конечности, болей в ноге, блокирования оттока мочи в мочеточнике, поражения стенки малого таза пациентке может быть предложена лишь паллиативная помощь (направленная не на излечение, а на облегчение симптомов) [1] [2] .
Реабилитация
Реабилитация зависит от того, как женщина перенесла химио- или лучевую терапию, и часто сводится к устранению осложнений. После завершения лечения пациенткам можно порекомендовать правильно питаться, принимать витамины, вести в меру активный образ жизни и посетить психолога.
Онкологический диагноз во многих случаях не является приговором. Ограничений после лечения не так уж и много, пациенткам можно и нужно вести здоровую и полноценную жизнь.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при раке шейки матки зависит от стадии заболевания. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость:
Профилактика направлена на выявление проблемы на стадии предракового заболевания, когда возможно полное излечение и низкий риск рецидивирования.
Для этого рекомендовано проходить следующие обследования:
- мазок на онкоцитологию (пап-тест) — один раз в год;
- кольпоскопия — также один раз в год (в любой день, кроме дней менструации);
- ПЦР-диагностика на ВПЧ — при каждой смене полового партнера или один раз в пять лет.
Предотвращает ли прививка от ВПЧ рак шейки матки
К методам специфической профилактики относится вакцинирование против ВПЧ детей в возрасте от 12 до 14 лет до начала половой жизни. Делать вакцину взрослым нецелесообразно, так как при начале половой жизни каждый взрослый сталкивается в ВПЧ с вероятностью в 87-97 %.
Разработаны различные типы вакцин, отличающиеся друг от друга количеством штаммов, от которых они защищают. На данный момент максимально эффективная вакцина действует против 6, 11, 16, 31, 33, 45, 52, 58 типов ВПЧ. Препарат вводится в дельтовидную мышцу три раза с интервалом в два месяца, а затем повторно через шесть месяцев. Однако, необходимо помнить, что вакцинация снижает риски возникновения рака шейки матки, но не является полной альтернативой скринингу.
За дополнение статьи благодарим Антона Ильина — онколога-гинеколога, научного редактора портала «ПроБолезни».
Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии.
Рак шейки матки и беременность.
Рак шейки матки занимает 1-е место среди опухолей, ассоциированных с беременностью. Частота встречаемости данной патологии составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей (Hacker N.F. et al., 1982; Creasman W.T., 2001). У больных раком шейки матки сочетание с беременностью встречается в 1-3% (каждый 50-й случай). Средний возраст больных — 30 лет, причем среди женщин до 35 лет такое сочетание наблюдается в 30%,‘а до 45 лет — в 23% (Бохман Я.В., 1981).
Основными симптомами рака шейки матки во время беременности являются: влагалищное кровотечение — 68%, которое чаще всего расценивается в I триместре как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах — как предлежание или преждевременная отслойка плаценты, а после родов — осложнение послеродового периода; лейкорея — 10,2%; боли — 7,1%, в 14,5% жалобы отсутствуют.
Время установления диагноза рака шейки матки при беременности от появления первых симптомов варьирует от 1 до 12 мес. Средняя длительность заболевания составляет 4-6 мес.
Во время беременности в 53,6% встречается экзофитный вариант О1гухолей шейки матки, в 25,7% — эндофитный, в 20,7% — смешанный рост опухоли. По гистологическому строению чаще всего диагностируется плоскоклеточный орогове-вающий рак — 52,7%, затем плоскоклеточный неороговевающий — 31%, плоскоклеточный рак без дифференцировки — 7,3%, аденокарцинома — 3,6%. У беременных I стадия рака шейки матки выявляется в 47,2-50% случаев, II стадия — в 33%, III-IV стадия — в 47-50%.
Причинами запущенности рака шейки матки у беременных являются:
— отсутствие цитологического исследования при взятии на диспансерный учет беременных или при подготовке их к искусственному прерыванию беременности;
-при наличии кровянистых выделений из половых путей не осматривается шейка матки, не берутся мазки на цитологическое исследование;
-неправильная трактовка клинических про явлений рака шейки матки на фоне беременно сти;
-боязнь проведения биопсии из эрозиро-ванной влагалищной части шейки матки при бе ременности;
-неправильный забор материала без коль-поскопического контроля;
-отсутствие онкологической настороженно сти у больных с предопухолевыми изменениями шейки матки.
Крайне важно помнить о физиологических изменениях слизистой оболочки шейки матки во время беременности. В I триместре шейке матки присуща синюшность, а кольпоскопически отмечается наличие белесоватых точечных возвышений, обусловленных физиологической гипертрофией, и обширной сети сосудов. Во II и III триместрах визуально может определяться физиологическая эктопия призматического эпителия, а кольпоскопически — белые пятна метапла-зированного эпителия на фоне сосудистого рисунка. Изменения регрессируют в течение 2-4 мес после родов (Урманчеева А. Ф., 2002).
Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии.
Выбор метода лечения рака шейки матки при сочетании с беременностью определяется стадией заболевания, сроком беременности и решением матери в отношении сохранения беременности. При этом для планирования тактики лечения решаются следующие вопросы: влияние беременности на рак шейки матки, возможна ли отсрочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода, влияние вида родовспоможения на опухолевый рост, влияние рака шейки матки на развитие беременности и плода.
На основании обобщенных данных литературы предложены следующие схемы лечения рака шейки матки во время беременности (Урманчее-ва А.Ф. Российская школа онкологов СПб., 2002):
Лечение внутриэпителиального рака шейки матки (CIN III):
1. При нежелании сохранить беременность — медицинский аборт, через 4-8 нед — конизация шейки матки.
2. При желании сохранить беременность — сохранение беременности, через 4-8 нед после влагалищных родов — конизация шейки матки.
3. При подозрении на инвазивный рост — ме дицинский аборт, через 4-8 нед — конизация шейки матки; при настойчивом желании сохра нить беременность — атипичная конизация или клиновидная биопсия, через 6-8 нед после влага лищных родов — конизация шейки матки.
1. Сохранение беременности, через 6-8 нед после влагалищных родов — конизация шейки матки.
Лечение микроинвазивного рака шейки матки IAi стадии:
1. При нежелании сохранить беременность, но при желании сохранить фертильность — ме дицинский аборт, через 4-8 нед — конизация шейки матки.
2. При нежелании сохранить беременность и при решении завершить деторождение — простая гистерэктомия.
3. При желании сохранить беременность и фертильность — сохранение беременности, через 6-8 нед после срочных родов (абдоминальных или влагалищных) — конизация шейки матки.
4. При желании сохранить беременность, но с завершением затем деторождения — кесарево сечение в срок с одномоментной простой гистерэктомией.
Лечение микроинвазивного рака шейки матки 1Аг стадии:
I. Модифицированная радикальная гисте рэктомия с подвздошной лимфаденэктомией.
I. Радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией + через 2-3 нед — адъювант ная лучевая терапия.
1. При сроке до 20 нед — радикальная гисте рэктомия с подвздошной лимфаденэктомией, че рез 2-3 нед — адъювантная лучевая терапия.
2. При сроке более 20 нед возможно пролон гирование беременности не более 4-8 нед при мониторинге каждые 2 нед, после достижения жизнеспособности плода (28-32 нед) — выполне ние кесарева сечения с одномоментной ради кальной гистерэктомией с подвздошной лимфа денэктомией + через 2-3 нед адъювантная луче вая терапия.
I. Наружное облучение, после спонтанного аборта (при 4000 сГр) — продолжение сочетанной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией.
1. До 20 нед — наружное облучение, после спонтанного выкидыша (при 4000 сГр) — химио-лучевая терапия.
2. Более 20 нед — кесарево сечение с субто тальной гистерэктомией + химиолучевая терапия.
Вначале заболевания рак протекает бессимптомно. Наиболее ранними жалобами (симптомами), возникающими уже при развившемся раке шейки матки, являются бели и контактные (возникающие после половой жизни) кровянистые выделения из половых путей. Бели сначала имеют водянистыйзарактер, затем появляется примесь крови. Бели приобретают характерный вид мясных помоев с гнилостным запахом. Кровянистые выделения могут возникать при половых контактах, дефекации, физическом напряжении. Бели появляются в результате отторжения некротизировавшихся участков опухоли и обнажения лимфатических щелей и сосудов. Болевой синдром (боли) развиваются при значительном распространении опухолевого процесса, когда происходит сдавление нервных сплетений раковыми конгломератами. В дальнейшем развивается нарушении функции мочевого пузыря и прямой кишки. Частыми симптомами являются инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, уретрит). Могут образовываться ректо-вагинальные свищи, свищи влагалища с мочевым пузырем. При образовании свищей содержимое прямой кишки и мочевого пузыря забрасывается во влагалище. Общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Длительность заболевания без лечения – около 2х лет.
Рак шейки матки: лечение рака шейки матки
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что каждая четвертая женщина имеет патологию шейки матки, причем у 20% небеременных и у 40% беременных диагностируется предраковое состояние – дисплазия шейки матки. Рак шейки матки является одним из самых распространенных гинекологических онкологических заболеваний репродуктивного возраста.
По данным исследования, проведенного медицинским холдингом Acibaden, каждые 2 минуты в мире женщинам ставится диагноз «рак шейки матки».
Выживаемость больных раком шейки матки зависит от стадии заболевания, в среднем по Киеву общая пятилетняя выживаемость составляет 50%.
Заболеваемость раком шейки матки в развитых странах составяет 25% от общего числа регистрируемых раков шейки матки в мире, в то время как развивающиеся страны дают львиную долю (75%). Это обусловлено недостаточно налаженнной диагностикой предраковых и фоновых состояний – дисплазия шейки матки, эрозия шейки матки.
Ужасающие цифры. А ведь рак шейки матки – заболевание, не возникающее просто так, на фоне общего благополучия, а начинается с развития предракового состояния – дисплазии шейки матки, которая, в свою очередь, развивается на фоне обычной эрозии шейки матки. Рак шейки матки можно и необходимо предупредить, проведя качественное лечение фоновых, предраковых заболеваний, к которым относится эрозия шейки матки и дисплазия шейки матки.
Развитие рака шейки матки
Ведущую роль в развитии рака шейки матки играют вирусы папилломы человека (ВПЧ), особенно штаммы высокой онкогенной активности. В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека. В 2008 году, за открытие роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки, Харальд цур Хаузен был удостоен Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Было доказано, что 99,7% женщин с диагностированным раком шейки матки инфицированы вирусом папилломы человека, штамм которых относится к онкогенным, т.е., способным вызвать рак. Вирус папилломы передается половым путем при непосредственных тесных контактах слизистой и кожи. Использование презерватива не защищает на 100 % от передачи вируса, т.к. нет защиты кожных покровов. Более эффективна комбинация презерватива и местного антисептика во время и после полового контакта.
Рак шейки матки – наиболее частая локализация злокачественных опухолей женских половых органов. Рак шейки матки может развиваться из плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки и железистого эпителия канала шейки матки. В начале заболеванияимеется участок уплотнения на шейке матки. В дальнейшем могут развиться различные формы рака шейки матки (виды рака шейки матки). Наиболее часто встречается эндофитный рак шейки матки, когда опухоль растет во внутрь, в толщу шейки матки. Экзофитная форма рака шейки матки растет из гипертрофированной шейки матки во влагалище и имеет вид цветной капусты, реже экзофитная форма рака шейки матки выглядит как полип шейки матки. При экзофитной форме рака шейки матки быстро развивается некроз и распад тканей. При поражении цервикального канала шейка матки приобретает бочковидную форму.
Гистологические типы рака шейки матки (гистологические виды рака шейки матки)
Скорость распространения рака шейки матки
Рак шейки матки быстро распространяется на стенки влагалища, параметрий. Поражение яичников и маточных труб развивается редко. Распространение раковых клеток происходит гематогенным и лимфогенным путем. Поражаются регионарные лимфатические узлы. В более поздний период возникают метастазы в печени и легких.
Стадии рака шейки матки (стадии распространения рака шейка матки)
- Стадия 0 – преинвазивный (внутриэпителиальный) рак, без прорастания базальной мембраны эпителия.
- 1 стадия – рак ограничен пределами шейки матки.
- 2 стадия – рак вышел за пределы шейки матки:
- а) параметральный вариант рака шейки матки — поражен параметрий с одной или двух сторон, без перехода на стенку таза.
- б) влагалищный вариант рака шейкиматки – поражение (инфильтрация) влагалища в пределах верхних двух третей.
- в) маточный вариант рака шейки матки – переход опухоли на тело матки.
- а) – параметральный вариант – раковая инфильтрация параметрия перешла на стенки малого таза
- б) – влагалищный вариант – рак распространен уже и на нижнюю частьвлагалища.
- в) – метастатический вариант – изолированные метастазы в тазовых лимфоузлах.
Симптомы рака шейки матки
Вначале заболевания рак протекает бессимптомно. Наиболее ранними жалобами (симптомами), возникающими уже при развившемся раке шейки матки, являются бели и контактные (возникающие после половой жизни) кровянистые выделения из половых путей. Бели сначала имеют водянистыйзарактер, затем появляется примесь крови. Бели приобретают характерный вид мясных помоев с гнилостным запахом. Кровянистые выделения могут возникать при половых контактах, дефекации, физическом напряжении. Бели появляются в результате отторжения некротизировавшихся участков опухоли и обнажения лимфатических щелей и сосудов. Болевой синдром (боли) развиваются при значительном распространении опухолевого процесса, когда происходит сдавление нервных сплетений раковыми конгломератами. В дальнейшем развивается нарушении функции мочевого пузыря и прямой кишки. Частыми симптомами являются инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит, уретрит). Могут образовываться ректо-вагинальные свищи, свищи влагалища с мочевым пузырем. При образовании свищей содержимое прямой кишки и мочевого пузыря забрасывается во влагалище. Общее состояние больных может долго оставаться удовлетворительным. Длительность заболевания без лечения – около 2х лет.
Больные умирают от кровотечений, кахексии (истощения), перитонита, уремии.
Случай из практики:
- Больная П. 39 лет. Обратилась к гинекологу для профосмотра. Гинеколога не посещала 5 лет. Жалоб не предъявляет. При осмотре на гинекологическом кресле произведена кольпоскопия. Кольпоскопическая картина – воспаление цервикального канала (воспаление шейки матки). Взяты анализы: анализ выделений (мазок), цитология (онкоцитология), анализ на заболевания, передающиеся половым путем, вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. Обнаружена уреаплазма уреалитикум (Ureaplesmaurealitycum), выраженный воспалительный процесс (лейкоциты до 150 в цервикальном канале шейки матки). Цитология – поверхность шейки матки – воспалительный тип мазка, в цервикальном канале (внутри шейки матки) – дисплазия цилиндрического эпителия шейки матки тяжелой степени, подозрение на рак шейки матки. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) не обнаружены. На фоне лечения специфического воспалительного процесса, учитывая данные цитологии, произведена биопсия шейки матки, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки. Гистологическое заключение – рак шейки матки (аденокарцинома). Проведено операцию экстирпация матки (удаление матки с шейкой).
- Больная М. 30 лет. Поступила в отделение гинекологии с маточным кровотечением в в срок менструации. Отмечает обильные менструации последние 6 мес. На профосмотре у гинеколога была 1 год назад. Со слов, патологии выявлено не было. При осмотре в зеркалах шейки матки бочкообразной формы. Произведено биопсию шейки матки, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание. Гистологический диагноз – рак шейки матки.
Лечение рака шейки матки
Оперативное лечение и лучевая терапия. При стадии рака шейки матки 0 можно ограничится ампутацией шейки или конизацией шейки матки с последующим тщательным наблюдением с повторными кольпоскопиями и цитологиями. При 1 стадии рака шейки матки применяется сочетаное лучевое лечение,комбинация операции с последующим облучением. Такая же тактика при маточном варианте 2 стадии. Комбинированное лечение рекомендуется проводить у больных в возрасте до 35 лет. Заболевание в этом возрасте протекает более злокачественно, а опухоль менее чувствительна к лучевой терапии. При нечувствительных к облучанию формах рака шейки матки, стенозах, атрезиях влагалища,сопутствующих опухолях матки и придатков, беременности и рака шейки матки показано оперативное лечение.
Оперативное лечение рака шейки матки заключается в экстирпации матки с придатками, удалению параметральной клетчатки, регионарных лимфоузлов, верхней трети влагалища. При 2 и 3 стадиях рака шейки матки применяют сочетанную лучевую терапию. В 4 стадии лечение практически неэффективно. Лечение рака шейки матки 4 стадии симптоматическое, направленное на утоление боли, борьбу с инфекцией и кровотечением.
Прогноз при раке шейки матки относительно благоприятный только при стадии 0 и стадии 1.
Другие статьи из блога:
- Биопсия 4 категории сложности шейки матки
- Алкоголь перед биопсией шейки матки
- Баня после биопсии шейки матки
Источники и связанные статьи:
