Не рекомендуется применять агонисты ГнРГ перед операционным вмешательством, направленном на удаление миомы. Препараты данной группы немного уменьшают узлы миомы, и вводят женщину в состояние искусственной менопаузы. Применение этих лекарств является целесообразным лишь при небольших узлах до 5 сантиметров курсом до семи месяцев. А вот применение агонистов ГнРГ при миомах крупного размера является совершенно нерациональным.
Что нельзя делать при миоме матки?
Проведенные на территории России статистические исследования продемонстрировали, что еще пару десятков лет тому назад среди женщин старше тридцатипятилетнего возраста только у 30 процентов развивалась миома матки.
Сегодня эта болезнь встречается у 80 процентов женщин после тридцатилетнего возраста. Зачастую у большинства пациенток миома матки имеет бессимптомное течение. Рассмотрим, чего нельзя при миоме матки.
Когда женщине озвучивается такой диагноз, для большинства он является неожиданным. И неверное представление об этой болезни обрекает пациентку на зачастую неоправданные операции и тяжелые переживания. Поэтому женщине с подобным диагнозом необходимо знать, что нельзя при миоме матки. Также мы разберемся, какие существуют противопоказания при этой болезни.
Консервативное лечение миомы: показания и противопоказания
Лечение этого образования прогестероном может проводиться не во всех ситуациях. Эффективность применения прогестерона, а также его аналогов при фиброме не является доказанной, и многими врачами-гинекологами вообще не рекомендуется, за исключением случаев сочетания миомы матки с гиперплазией эндометрия. Есть две противоположных позиции: одни врачи полагают, что Дюфастон, а также его аналоги, использовать при миоме нельзя ни в коем случае, другие — что возможно.
С одной стороны, заверяют, что низкий уровень и полное отсутствие прогестерона выступают причиной развития новообразования, с другой стороны, в период беременности, при достаточно высоком уровне этого гормона происходит интенсивное развитие и миомы. Потому неясно, можно использовать при миоме препараты с прогестероном или не стоит. Ведь причина появления миомы скрывается в общем гормональном дисбалансе, и значение прогестерона в данном вопросе сегодня не изучено до конца.
При этом сторонники отказа от применения Дюфастона при этом образовании утверждают, что прогестерон выступает одним из основных факторов развития миомы (эти исследования проводились больше 10 лет тому назад). Доказательством противопоказания Дюфастона выступает тот фактор, что такое «антипрогестероновое лекарство» как Мифепристон, выступает одним из самых эффективных средств при лечении миомы. Данное лекарство является блокатором рецепторов прогестерона, при использовании препарата уже спустя три месяца размер опухоли уменьшается существенно. Так как вопрос сегодня остается спорным — использовать Дюфастон или все-таки нет, это должен решать лечащий врач в каждой конкретной ситуации в индивидуальном порядке, с учетом женского гормонального фона и прочих параметров.
- Есть подозрения, что опухоль начала саркоматозное перерождение.
- При сочетании миомы с онкологическими заболеваниями матки и шейки матки, опухолью яичников.
- Когда миома обладает большим размером (12 недель и больше) и ее развитие прогрессирует.
- Когда миомой резко деформируется полость матки.
- Быстрое развитие (на три-четыре недели в течение шести месяцев).
- Меноррагии, вызывающие анемию.
- В случае подслизистой миомы.
- Если есть подозрение на некроз и перекрут ножки узла, обычно для перестраховки проводится сразу операция.
- Существуют общие противопоказания для консервативного лечения: тромбоэмболия и тромбофлебиты в анамнезе, варикозное расширение вен на ногах, артериальная гипертензия, онкология (любой) и операционные вмешательства по данному поводу в анамнезе.
Не рекомендуется применять агонисты ГнРГ перед операционным вмешательством, направленном на удаление миомы. Препараты данной группы немного уменьшают узлы миомы, и вводят женщину в состояние искусственной менопаузы. Применение этих лекарств является целесообразным лишь при небольших узлах до 5 сантиметров курсом до семи месяцев. А вот применение агонистов ГнРГ при миомах крупного размера является совершенно нерациональным.
Наиболее негативным последствием их применения перед операцией выступает то, что узлы образования после такой терапии уменьшаются, и выявить их при хирургическом вмешательстве не удается. В будущем это чревато рецидивами, поскольку из небольших узлов в дальнейшем разрастаются новые узлы, и недуг обостряется. Применение агонистов ГнРГ является целесообразным только при маленьких узлах миомы, а также после хирургического удаления больших миоматозных узлов, это дает возможность подавить оставшиеся зачатки образования, а также поможет полностью восстановиться матке.
Главная опасность миомы
Однако прогресс не стоит на месте, и сегодня есть альтернативные методики борьбы с миомой, к примеру, эмболизация маточных артерий – уникальнейшая современная методика, которая заключается в закупоривании кровеносных сосудов, что позволяет прекратить в маточных артериях кровоток, а это приводит к усыханию опухоли.
Однако эта методика не подходит женщинам, желающим забеременеть. Учитывая достаточно высокую распространенность данного заболевания, каждой женщине необходимо один раз в год проводить ультразвуковое исследование половых органов, а также посещать врача-гинеколога. При обнаружении узлов нельзя ждать их увеличения, а сразу же предпринимать необходимые меры.
Разрешается ли при миоме делать массаж и загорать?
При такой болезни нельзя допускать прогрев зоны малого таза никакими манипуляциями, гелями, кремами. Массаж относят к процедуре, оказывающей разогревающий эффект, стимулирующее действие на кровообращение в участке ее проведения. Вообще, проведение массажа любой зоны тела возможен, за исключением поясницы, ягодиц, бедер и особенно низа живота. В данных зонах массаж является категорически недопустимым. Также при миоме противопоказано проведение гинекологического массажа.
Разрешается ли при миоме матки загорать, ходить в баню, сауну, солярий?
Нагревание организма в нижней части живота недопустимо. Это относится и к посещению саун, бань, а также к горячим ваннам, которые тоже могут быть не вполне безопасными. Кроме того, это относится к принятию солнечных ванн; нельзя загорать ни в солярии, ни под солнечными лучами. По этой же причине нельзя проводить никакие физиотерапевтические тепловые манипуляции.
Кроме того, иммунолог Аплетаева посоветовала такой категории россиян делать прививку только в медицинских учреждениях, в которых есть палаты реанимации, в случае чего им быстро окажут медпомощь.
Врач объяснил, кому положен стопроцентный медотвод от прививки против коронавируса
В российских регионах продолжается масштабная кампания по вакцинации населения от коронавируса. Пройти процедуру можно практически всем россиянам за небольшим исключением. Противопоказаний по здоровью не так много, но они все же есть. Рассказываем, кому и при каких обстоятельствах можно получить медотвод от прививки.
При каких заболеваниях дают медотвод?
По словам врача – аллерголога-иммунолога Марины Аплетаевой, прямыми показаниями к медотводу являются анафилактический шок и отек Квинке в истории болезни человека. Об этом она рассказала в интервью Москве 24.
Анафилактический шок обычно бывает при реакции на медикаментозные препараты. Если когда-то в жизни было такое состояние, то это может быть медотводом от вакцинации. Иногда бывает, что даже новокаин, который колют во время удаления зубов, приводит к анафилаксии.
Предрасположенность к отеку гортани и вызываемому при этом приступе удушья также считаются достаточным основанием для отказа от прививки, подчеркнула Аплетаева. «Медотвод связан с тем, что эти два состояния просто угрожают жизни человека», – сказала она.
Являются ли ВИЧ и онкология показаниями к медотводу?
Главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава, глава Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Алексей Мазус ранее заявлял, что ВИЧ-инфекция не относится к противопоказаниям к вакцинации от коронавируса. По его мнению, такие люди находятся в группе риска по тяжелому развитию болезни, поэтому должны иметь приоритет в вопросе прививки.
В свою очередь, главный онколог министерства здравоохранения Андрей Каприн сообщил, что пройти вакцинацию могут больные, у которых рак перешел в стадию ремиссии. «Мы уже можем констатировать, что пациент, который находится в трехмесячной ремиссии, тоже может быть привит», – подчеркнул он.
С этим согласна и врач Аплетаева. Она пояснила, что в острый период любого заболевания желательно не делать прививку.
«Особенно если это не банальная ОРВИ, а иммунодефицитные состояния или онкологический процесс. Если процесс неактивен, то нет никаких препятствий. Для иммунодефицитных состояний любое вирусное заболевание может быть гораздо опасней, чем последствия вакцины», – подчеркнула она.
Только лечащий врач, который наблюдает за пациентом, знает его иммунный статус, знает его клиническое состояние и результаты анализов на данный момент, принимает решение о вакцинации.
Вместе с тем в Госдуме считают, что нужно определить четкий регламент предоставления медотводов от вакцинации против коронавируса. Председатель комитета нижней палаты парламента по информационной политике Александр Хинштейн намерен обратиться в Минздрав РФ с такой просьбой. По его словам, из СМИ стало известно, что онкобольные пациенты испытывают проблемы с получением медицинских отводов от процедуры.
Нужно ли делать прививку, если человек находится в группе риска, но имеет противопоказания?
Врач-терапевт Людмила Лапа рассказала Москве 24, что людям с аллергией на белок тоже противопоказана прививка, так как может быть неадекватная реакция на вакцину. Однако такие пациенты могут пройти специальную подготовку к прививке – премедикацию.
«В каждом конкретном случае премедикация своя: если это аллергия, то применяются гормоны. Если образуются тромбы, то нужны гепарины (лекарственное вещество, препятствующее свертыванию крови. – Прим. ред.). По определенной схеме человека готовят к вакцинации», – отметила терапевт.
Кроме того, иммунолог Аплетаева посоветовала такой категории россиян делать прививку только в медицинских учреждениях, в которых есть палаты реанимации, в случае чего им быстро окажут медпомощь.
В каких случаях лучше временно отложить прививку?
Врач-терапевт Людмила Лапа пояснила, что во время обострения хронических заболеваний, а также при какой-либо вирусной инфекции россияне могут получить временный медотвод, который будет действовать до того момента, как человек поправится.
«Если у человека обострение или активная болезнь, то у него поднимается температура, есть слабость, он имеет право на отвод от прививки», – подчеркнула она.
Это может быть простуда, аутоиммунные процессы, ревматоидный артрит и другие болезни.
Врач – аллерголог-иммунолог Марина Аплетаева добавила, что временно отложить прививку следует во время сезонной аллергии, которая наблюдается с ранней весны и заканчивается поздней осенью.
«Если у человека аллергия в период цветения деревьев, например в марте, то в летний период у него нет противопоказаний», – отметила эксперт.
Что делать, если перед прививкой заболело горло?
По словам аллерголога-иммунолога Аплетаевой, боль в горле может быть не только признаком развивающейся болезни, например ангины, но и обычной реакцией организма на смену температурного режима. Если человек долго просидел под кондиционером, то боль в горле является следствием резкого перепада температуры, объяснила она.
«Такие минимальные изменения в нашем состоянии здоровья не являются противопоказаниями. Надо просто быть внимательными к себе. Если есть сомнения, то нужно обратиться к врачу», – порекомендовала специалист.
Собеседница Москвы 24 указала, что любое активное заболевание проявляется с определенными признаками: температурной реакцией, слабостью и воспалением.
Как получить справку с медотводом?
Для получения справки нужно обратиться к терапевту и на приеме назвать все возможные заболевания, имеющиеся у человека, которые могут привести к медотводу, рассказала Людмила Лапа.
По ее словам, если заболевание требует дополнительного осмотра у профильного специалиста, то пациента могут отправить к нему на обследование. Только после этого терапевт выписывает медотвод или же отказывает в нем, заключила собеседница Москвы 24.
В конце июня Минздрав изменил действующие инструкции вакцин «Спутник V». Введение векторной вакцины беременным теперь разрешено. Но вакцинация возможна, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, указано в документе. Пока нет окончательного понимания, на каком сроке беременности возможна вакцинация. мы ждем разъяснений от Минздрава. Сейчас решение принимается вместе с лечащим врачом, проводится на том сроке, когда польза от вакцинации превышает риск.
Вакцинация от COVID-19 и планирование беременности
17 июня 2021 года власти Москвы объявили об обязательной вакцинации граждан, которые работают в сфере услуг. Ходят слухи об обязательной привики от COVID-19 для медицинских работников, учителей и других различных групп населения. Чиновники сообщают, что в планах вакцинировать до 60% населения уже к осени. Пандемия коронавируса добавила тревог будущим родителям. Все свои сомнения и переживания пациенты «Линии жизни» могут обсудить с лечащим репродуктологом.
Как вакцина влияет на фертильность?
Несмотря на тревожные слухи, которые почти год хотят по социальным сетям (кстати, не только в России), нет оснований утверждать, что вакцинация от коронавирусной инфекции может вызвать нарушения сперматогенеза у мужчины или репродуктивной функции женщины. На сайте Роспотребнадзора сказано: «Российские вакцины от COVID-19 прошли необходимые испытания по оценке влияния на потомство, прежде всего на лабораторных животных. Негативных последствий не выявлено». Директор центра им. Гамалеи, в котором разработана вакцина «Спутник V», сообщал, что влияние вакцины на репродуктивную функцию проверялось на мышах и кроликах, и никакого негативного влияния выявлено не было. В Минздраве РФ также говорят о безопасности вакцин для фертильности.
Нужно ли вакцинироваться перед беременностью / ЭКО?
По данным исследований отрицательного влияния вакцинации на репродуктивное здоровье не выявлено. Однако вакцинация – дело добровольное, и в Центре репродукции «Линии жизни» мы продолжаем делать протоколы не вакцинированным пациентам, включая ЭКО по ОМС, никаких законодательных ограничений нет. Но мы за то, чтобы пациенты защитились от коронавируса до беременности.
Каким должен быть перерыв между вакцинацией и зачатием / программой ЭКО?
Женщинам не начинают программу ЭКО (в том числе криопротокол) между введением первого и второго компонента вакцины. После введения второго компонента репродуктолог определяет дату вступления в программу индивидуально. Обычно срок составляет 2-3 недели. За это время у будущей мамы прекратиться острый иммунный ответ на вакцину и сформируется собственный иммунитет.
Мужчина может сдавать сперму для программы ЭКО через 3-5 дней после введения любого (первого или второго) компонента вакцины. Однако статистических данных о влиянии вакцин на сперматогенез пока мало — просто не было времени их накопить. А беспокойство — плохой спутник на пути к отцовству. Поэтому будущим папам мы предлагаем заморозить биоматериал до начал вакцинации, чтобы использовать его в программах ЭКО. Криоконсервация не отражается на показателях спермы — за годы применения метода было проведено множество исследований, которые это подтвердили. Заморозка вместе с обследованием занимает немного времени, и не помешает пройти вакцинацию в положенные сроки.
Можно ли вакцинироваться беременным женщинам? Если да, то на каком сроке?
В конце июня Минздрав изменил действующие инструкции вакцин «Спутник V». Введение векторной вакцины беременным теперь разрешено. Но вакцинация возможна, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, указано в документе. Пока нет окончательного понимания, на каком сроке беременности возможна вакцинация. мы ждем разъяснений от Минздрава. Сейчас решение принимается вместе с лечащим врачом, проводится на том сроке, когда польза от вакцинации превышает риск.
Подведем итоги
- Мужчны могут вступать в протокол/планировать зачатие через 3-5 дней после любого укола. При желании можно провести криоконсервацию спермы до начала вакцинации.
- Женщинам рекомендуется подождать 2-3 недели после второй привики. За это время у будущей мамы сформируется собственный иммунитет. Однако решение в каждом случае необходимо обсудить с лечащими врачом.
- «Спутник V» разрешен для вакцинации беременных женщин, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Решение, на каком сроке стоит вакцинироваться, принимается вместе с лечащим акушером.
Подписывайтесь на нас в соцсетях, чтобы получать больше информации про достижения репродуктивной медицины от экспертов, общаться с врачами «Линии жизни», вдохновляться историями успеха:
Более того, специалисты настаивают: перед вакцинацией необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который знает клиническую картину пациента, его хронические и просто недавние заболевания.
Диабет, артрит и хронические заболевания. Кому нужно быть осторожным с прививкой от коронавируса
Скоро в России начнется массовая вакцинация от коронавируса, но врачи предупреждают: некоторым прививка может быть строго противопоказана. Это связано с лекарствами, которые угнетают иммунную систему. «360» рассказывает, при каких заболеваниях стоит воздержаться от укола.
О том, какие заболевания несовместимы с вакциной от коронавируса, рассказал «Вечерней Москве» врач-иммунолог Владислав Жемчугов. По его мнению, главные болезни, при которых прививка противопоказана, — это онкология, аутоиммунные и воспалительные заболевания, системные заболевания крови и красная волчанка. В таком случае опасным становится лечение, которое назначают при этих недугах, — обычно это иммунодепрессивные препараты, подавляющие естественную защитную реакцию организма.
«Если есть лечение, то оно сопровождается иммунодепрессией. Получается, с одной стороны, есть показание, а с другой, наоборот, противопоказание», — объяснил Жемчугов.
Стоп-лист болезней
Врач-терапевт высшей категории и член Клуба научных журналистов Алексей Водовозов рассказал «360» о том, какие именно болезни (и лекарства от них) могут представлять опасность перед вакцинацией. По его мнению, в отношении воспалительных заболеваний прежде всего имеется в виду миелит — асептическое (то есть неинфекционное) воспаление спинного мозга.
Как рассказал «360» вирусолог и ведущий сотрудник Института экспериментальной клинической медицины СО РАН, бывший заведующий лабораторией особо опасных инфекций в научном центре «Вектор» Александр Черпунов, такой побочный эффект одного из вариантов зарубежных вакцин был обнаружен в Англии. Из-за этого клинические испытания препарата приостановили.
Аутоиммунные заболевания, по словам Водовозова, — это очень большой спектр заболеваний, при которых наш организм начинает распознавать свои белки как чужеродные и атакует их.
Наиболее известные и распространенные аутоиммунные заболевания — сахарный диабет первого типа, ревматизм (или ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит и некоторые другие.
Аутоиммунной считается и системная красная волчанка, при которой иммунитет атакует соединительную ткань. Из-за этого по всему организму развиваются воспаления. Чаще всего аутоиммунные патологии затрагивают весь организм целиком
Алексей Водовозовврач-терапевт высшей категории и член Клуба научных журналистов.
Опасны также и системные заболевания крови. К ним относятся онкологические патологии, связанные с кровью, сложные анемии, связанные не только с недостатком железа, но и с поражением костного мозга.
При этом сами заболевания могут быть не так страшны в связке с вакциной от коронавируса, как те лекарства, которые обычно назначаются при этих недугах.
«Аутоиммунные препараты — первые на очереди, потому что там нужно гасить избыточную иммунную реакцию, которая является первопричиной. Также их назначают после трансплантации органов — по той же причине», — объяснил Водовозов.
Он добавил, что также к группе опасных для коронавирусной вакцинации лекарств относятся цитостатики, которые обычно назначают при онкопатологиях, и сами иммунодепрессанты.
Не запрет, а предупреждение
При этом врач — аллерголог-иммунолог Владимир Болибок в разговоре с «360» назвал доктора Жемчугова сторонником жесткого подхода к противопоказаниям, уверенным в том, что лишний раз лучше не рисковать обострениями уже имеющихся заболеваний. Сам Болибок считает, что слова коллеги стоит рассматривать не как запрет, а как рекомендацию и предостережение.
«Каждый раз нужно думать: в каком состоянии человек находится, как он себя чувствует, как он переносил вакцинации от сезонных заболеваний… Тот медицинский работник, который вас осматривает перед вакцинацией, эти вопросы должен прояснить», — добавил он.
Более того, специалисты настаивают: перед вакцинацией необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который знает клиническую картину пациента, его хронические и просто недавние заболевания.
Александр Черпунов объяснил «360», что пока четких инструкций к вакцине против коронавируса нет — специалисты предлагают обычный спектр противопоказаний.
«Вакцина достаточно реактогенная, потому что в статье, которую опубликовали разработчики, есть ряд моментов, которые у большего или меньшего процента проявлялись. То есть это не просто водичка. Какие-то такие реакции будут, это мы в ближайшее время узнаем», — сказал Черпунов.
По словам Болибока, сейчас основными официальными противопоказаниями разработчиков вакцины является гиперчувствительность к ее компонентам и сильные аллергические реакции.
Если у человека были какие-то вирусные, инфекционные или хронические заболевания, то стоит воздержаться от вакцинации в течение двух-четырех недель после выздоровления или ремиссии. То есть если, например, у человека ревматоидный артрит, но он находится вне обострения, то есть в ремиссии. Сами разработчики написали, что в таких случаях можно прививать, если ремиссия длится месяц и более
Владимир Болибокврач — аллерголог-иммунолог.
Кроме того, вакцинация пока противопоказана беременным и кормящим грудью, а также людям младше 18 лет, так как на этих группах клинические испытания не проводились и врачи не могут уверенно говорить о возможных реакциях.
В первую очередь, с осторожностью нужно вести себя тем, у кого отмечалась гиперчувствительность к прививкам. Им нужно внимательно прочитать инструкции к применению вакцин «Спутник V» или «Гам-КОВИД-Вак» и узнать, какие компоненты содержит вакцина, нет ли у них к ним аллергической реакции.
Иммунолог рассказал, кому противопоказана вакцина от COVID-19
Иммунолог-аллерголог Владимир Болибок пояснил в эфире Радио «КП», что существуют противопоказания у вакцины от коронавируса.
В первую очередь, с осторожностью нужно вести себя тем, у кого отмечалась гиперчувствительность к прививкам. Им нужно внимательно прочитать инструкции к применению вакцин «Спутник V» или «Гам-КОВИД-Вак» и узнать, какие компоненты содержит вакцина, нет ли у них к ним аллергической реакции.
«Если вам когда-то вводили вакцину и была тяжелая реакция, то здесь надо действовать на ваше усмотрение. А поскольку мероприятие добровольное, никто принуждать не будет», — сказал врач.
Не стоит спешить прививаться тем, кто уже переболел COVID-19, а также тем кто в данный момент болеет ОРЗ или у него обострение хронического заболевания. В таких случаях вакцинацию можно проводить не раньше, чем через месяц после окончания исчезновения острых симптомов.
Однако переболевшим коронавирусом делать вакцинацию спустя время рекомендуется. Ведь антитела к вирусу постепенно сходят на нет, и человек может заразиться снова. И чтобы поддержать нужный уровень антител, требуется прививка, которая поможет усилить иммунитет.
Специалист также рассказал, что не стоит бояться повышения температуры тела после вакцинации. Это вполне нормальный ответ организма, температура может продержаться три дня, и эти дни лучше поберечься и побыть дома, взять больничный.
Вакцинация противопоказана при тяжелой реакции трансплантат против хозяина, которая наблюдается при пересадке стволовых клеток (костного мозга). Причем, тяжелой считается реакция 3 и 4 степени. 1 и 2 степень — это не повод для отвода для вакцинации уязвимой группы. Для таких пациентов вакцинация в период заболевания может быть даже важнее, чем для пациентов с онкологией в ремиссии, поскольку они должны быть лучше защищены.
«Прививка точно не приведет к бесплодию и раку?» и еще 43 вопроса про вакцинацию от COVID-19
Можно ли вакцинироваться людям с хроническими, в том числе аутоиммунными, заболеваниями? Что делать переболевшим? А как быть онкологическим и гематологическим пациентам? Можно ли планировать беременность после прививки? Совмещать прививку от Covid-19 c другими вакцинами — это безопасно?
Мы собрали самые частые вопросы про вакцинацию от читателей и задали их инфекционисту Оксане Станевич — эксперту Фонда медицинских решений «Не напрасно», врачу Первого Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова и научному сотруднику НИИ гриппа.
- О разнице между вакцинами, клинических испытаниях и безопасности.
- О побочных эффектах и жизни до и после прививки.
- О реальных, научно обоснованных противопоказаниях к вакцинации.
- Об антителах у переболевших и ревакцинации привитых.
- О вакцинации при грудном вскармливании, беременности и ее планировании.
- О вакцинировании людей с онкологическими и гематологическими заболеваниями.
- О том, можно ли совмещать вакцинацию от Covid-19 с другими экстренными и плановыми прививками.
Какая из вакцин эффективнее и безопаснее: «Спутник V», «КовиВак» или «ЭпиВакКорона»? Какую выбрать? Есть мнение, что «КовиВак»/«ЭпиВакКорона» — более «мягкие» вакцины для людей с хроническими заболеваниями.
Задокументированная безопасность и эффективность на сегодняшний день (20.02.2021) есть только у «Спутника V» (ГамКовидВак). Собраны промежуточные результаты третьей фазы клинических испытаний, а также есть публикация в международном строго рецензируемом издании The Lancet, чего нет у «КовиВака» и «ЭпиВакКороны».
Таким образом, без полной и открытой информации о других вакцинах строить предположения об их мягкости или преимуществах для людей с хроническими заболеваниями — нет возможности.
В чем принципиальная разница «Спутника V» и, например, «Пфайзера», как они работают?
Принципиальная разница «Спутника V» и «Пфайзера» (Pfizer/BioNTech) в том, что они имеют разные дизайны — состав и механизм действия вакцины.
«Спутник V» (ГамКовидВак) — это вакцина, которая содержит генно-модифицированный аденовирус. Это значит, что у этого аденовируса выключена способность размножаться (то есть он стал аденовектором), а в геном аденовируса встроен один ген одного белка коронавируса — белка, который формирует шип на поверхности коронавируса. Этот шип-белок и отвечает за связь коронавируса с клеткой-мишенью. При этом, если аденовектор попадет в клетку для доставки инструкции (гена) по производству шип-белка, то самого коронавируса в клетке не будет — только один шип-белок коронавируса без возможности сборки коронавируса целиком.
Аденовирус генетически модифицирован, чтобы не вызвать у человека аденовирусную инфекцию (ОРВИ), и потому он никакой опасности для нас не несет — в том числе он не способен встраиваться в геном человека. Зато при попадании в организм «заражает» клетки по пути следования — в основном, клетки мышцы плеча — и имитирует один цикл заражения инфекции.
Организм думает, что клетка заражена коронавирусом, хотя на ее поверхности есть только одна его частичка — шип-белок коронавируса, атакует все эти клетки как зараженные и вырабатывает попутно антитела. В процессе атаки понарошку «зараженные» клетки полностью уничтожаются, так же как и аденовирус, который лишен способности размножаться. Остаются только антитела. Так устроен механизм действия «Спутника V».
«Пфайзер» (Pfizer/BioNTech) устроен по-другому. В нем не содержится аденовирус или какой-либо другой вирус — в нем имеется только копия гена того же шип-белка коронавируса.
Эта копия называется мРНК — мессенджерная РНК. Она помещена в специальную липидную оболочку, которая при попадании в клетку разрушается, и начинается производство шип-белка. Шип-белок коронавируса точно так же, как и в «Спутнике V», попадает на поверхность клетки, и организм воспринимает их как зараженные коронавирусом, стремится разрушить и попутно вырабатывает антитела. При этом образуются клетки памяти, которые при столкновении с реальной инфекцией вырабатывают антитела, как и к псевдо-зараженным клеткам.
Многие говорят о поспешности вакцинации «Спутником V». Евросоюз не включил его в ковидную карту ЕС. Расскажите, пожалуйста, про процедуру испытаний, прохождения регистрации вакцины, публикации протоколов исследований.
Для всех вакцин, как и для фармакологических препаратов, существуют четкие протоколы одобрения. Это так называемые «клинические испытания препарата». Они состоят из 4 этапов.
Сначала проходят доклинические испытания на животных: на хорьках, хомяках и других восприимчивых грызунах, затем — на человекообразных обезьянах.
1. I фаза клинических испытаний на людях устроена так: за большое вознаграждение собирается очень маленькая группа добровольцев-испытуемых, на которых демонстрируется безопасность вакцины для людей и ее способность стимулировать выработку антител.
2. После того, как безопасность вакцины будет доказана на первой фазе клинического испытания на людях, она переходит во II фазу. Как правило, это уже сотни людей. Разработчики продолжают проверять безопасность вакцины, а также подбирают дозу и режим введения вакцинного препарата — так, чтобы получилась наибольшая иммуногенность — то есть наиболее сильная выработка антител без вреда для здоровья.
3. После того, как вторая фаза показала безопасность, и подобрана оптимальная схема вакцинации, наступает III фаза клинических испытаний. На этом этапе вакцина вводится уже тысячам добровольцев.
Участие в этой фазе тоже добровольное, но уже считается, что вакцина безопасна — так как это показано в первой и второй фазах испытаний. При этом нежелательные явления все равно отслеживаются. Также оценивается эффективность — не только с точки зрения стимуляции и выработки антител, но и с точки зрения предотвращения заражения и тяжелого заболевания.
Более того — «Спутник V» как работающая вакцина включена в некоторые европейские протоколы по лечению уязвимых групп, например, онкологических и онкогематологических пациентов.
Нужно понимать, что миграционная политика одобрения вакцины и политика ободрения вакцины научным и медицинским сообществом — это разные процессы. Иногда они идут параллельно, а иногда — с запозданием, и часто это связано с политическими отношениями между странами и, возможно, не очень высоким авторитетом российских инновационных разработок на международной арене.
У вакцин «КовиВак» и «ЭпиВакКорона» нет международных отчетов за вторую и третью фазу клинических испытаний, поэтому пока мы можем говорить только об одной работающей вакцине на территории РФ — это «Спутник V».
Насколько эффективны прививки с учетом появления новых штаммов?
Есть ли связь между возрастом и видом вакцины? Какой вакциной лучше привиться молодому человеку (до 40 лет), человеку средних лет (40-60 лет), пожилым (60-70 лет) и людям старше 80 лет?
Единственной работающей вакциной в России пока можно считать только «Спутник V», и она показывает хорошую эффективность и высокий профиль безопасности для любых возрастных групп, кроме детской — просто потому, что испытания на этой аудитории не завершены.
Когда ожидать детские вакцины?
«Пфайзер» уже одобрен для вакцинации подросткам с 12 до 15 лет. «Спутник V» начал клинические испытания на подростках. И когда будет доказана безопасность для детей, вакцинацию можно будет включать в детский календарь.
При этом, если беременная женщина привита от COVID-19, то ее антитела попадают малышу внутриутробно, и в течение полугода после рождения он будет защищен от коронавирусной инфекции.
2. Какие побочные эффекты могут быть? Что делать перед и после вакцинации?
Вакцина «Спутник V» неживая, а значит, отдаленных побочных последствий мы от нее ожидать не должны. Она не формирует никакой вакциноассоциированной инфекции, не пребывает длительное время в организме, а только стимулирует выработку антител.
Можно спросить себя: а есть ли отдаленные последствия от антител, которые вы получили после болезни? Вы же рассматриваете «натуральные» антитела только как защиту от будущей инфекции, а не как триггер для других заболеваний в будущем.
Более того — американское сообщество ревматологов одобрило вакцинацию людей от COVID-19 вакцинами, использующими платформу генно-модифицированных аденовирусов. Ведь это не только «Спутник V» — есть, например, «АстраЗенека», «Janssen» — и все они одобрены одним из самых авторитетных сообществ в мире для вакцинации людей при аутоиммунных заболеваниях.
Если человек с активным аутоиммунным заболеванием не привит и не болел, то при заражении COVID-19 риск тяжелого течения и летального исхода выше, чем для изначально здоровых лиц.
Накопления вредных веществ в организме после вакцинации мы не ждем — так же, как мы не ждем накопления вредных веществ от иных вакцин — от гепатита B, коклюша, дифтерии, кори, паротита и др. В «Спутнике V» нет веществ, которые могли бы накапливаться.
Неврологических осложнений после самой вакцины «Спутник V» быть не должно, но может возникнуть реакция на лихорадку после вакцинации. Так, если известно, что на температуру может случиться эпизод судорог (у пациентов с эпилепсией), то следует не прерывать противосудорожную терапию и быть на связи с лечащим врачом.
Правда ли, что вакцины от коронавируса («Спутник» и «КовиВак») могут негативно сказаться на детородной функции женщин, которые ещё не рожали?
Нет, это неправда. На эту тему есть несколько работ спекулятивного характера, с серьезными фактологическими ошибками, но реального вреда на детородную функцию женщин у «Спутника V» нет. Исследования вакцины «КовиВак» еще не завершены.
Более того — «Спутник V» разрешен для вакцинации беременных женщин. То есть вакцина не только не влияет на фертильность, но не влияет и на уже существующий плод даже на ранних сроках беременности.
Доказано: если женщина заболеет коронавирусом во время беременности, у нее сильно повышаются риски невынашивания и мертворождения. Такие ситуации после вакцинации «Спутником V» не описаны: ученые наблюдали за женщинами, которые привились, не зная о своей беременности, а также испытывали вакцину на беременных животных.
А мужчинам стоит переживать?
Мужчинам тоже переживать не стоит — исследования не показывают каких-то нарушений, как и при вакцинации от других инфекций. Тем более семенная жидкость обновляется у мужчин каждые 15 дней.
Может ли вакцина вызвать онкологические заболевания в будущем?
Онкологические заболевания в будущем вакцина не вызовет. Во-первых, она не живая и не накапливается в организме. Во-вторых, антитела после COVID-19 и после вакцинации не повышают риск онкозаболеваний.
Модифицированные аденовирусы, которые используются в «Спутнике V», не имеют онкогенного потенциала, и нам они хорошо знакомы — это вирусы, вызывающие сезонные ОРВИ, которыми мы заражаемся ежегодно. Не говоря уже о том, что вакцина не вызывает даже аденовирусную «сезонную» инфекцию из-за отсутствия у этого вируса способности к размножению.
Может ли вакцинация привести к тромбозу, как и само заболевание?
COVID-19 приводит к тромбозам достаточно часто — примерно в 15% случаев среди заболевших. Вакцинация не может привести к тромбозам с такой частотой, поскольку в вакцине не содержится коронавирус — только один его белок.
Случаи тромбозов, которые были описаны для вакцины «ChadOx1» (Vaxzevria) от «АстраЗенека» (вакцины на аденовекторной платформе производства Великобритании), возникали крайне редко — с частотой менее 0.0004%. То есть это 0.0004% — частота, которая во много-много раз ниже, чем при болезни COVID-19, но и гораздо ниже частоты тромбозов, возникающих по иным причинам — в результате курения, приема противозачаточных средств, беременности.
Нужно ли проверить антитела перед вакцинацией?
Нет, этого делать не нужно, если вы не болели. Если вы болели, считается, что в среднем в течение 8 месяцев после заболевания вы защищены от реинфекции — и смысла в проверке антител нет.
Какие анализы стоит сдать до вакцинации?
Если вы здоровый человек и вас ничего не беспокоит, специальных анализов вам сдавать не надо, как и перед другими прививками.
Если вы онкологический пациент, то в мировом медицинском сообществе принят консенсус, что вам надо привиться до начала химио- и лучевой терапии, чтобы иметь достаточный иммунный ответ и не заболеть во время лечения. Если вы привьетесь на фоне лечения, с вами ничего страшного не произойдет — вакцина будет безопасна, но она просто не стимулирует в достаточной мере выработку антител.
Как вести себя после вакцинации?
В первые дни вы можете чувствовать недомогание в виде гриппоподобного синдрома — подъема температуры, слабости. При наличии таких симптомов можно принимать любые противовоспалительные препараты — например, ибупрофен, парацетамол, анальгин.
После вакцинации вы должны соблюдать все те же меры предосторожности, поскольку иммунитет появится только через 21 день.
Нужно ли после вакцинации принимать что-то специфическое, кроверазжижающее? Каким категориям пациентов это показано?
Если я вакцинирован, могу ли я заразить?
Нет, если вы не болеете, заразить вы не можете ни аденовирусной инфекцией, ни коронавирусной. Аденовирус в «Спутнике V» лишен способности вызывать как аденовирусную инфекцию (ОРВИ), так и коронавирусную, потому что в вакцине нет коронавируса.
Поскольку иммунитет после введения первой дозы появляется только через 21 день, то в течение этого времени вы можете заразиться от окружающих и болеть, как будто вы еще не привиты. В таком случае — да, вы будете выделять вирус.
В случае, если вы заразитесь коронавирусной инфекцией спустя длительное время после вакцинации, то вирус будет выделяться, но короче и меньше.
Что случится, если человеку сделают прививку (вопрос про «Спутник V») во время бессимптомного или легкого течения ковида, о котором не было известно?
Подробнее об этой ситуации рассказываем в блоке 4.
3. Можно ли прививаться людям с хроническими заболеваниями? Какие противопоказания есть?
Какие научно обоснованные противопоказания от вакцинации отечественными препаратами нам известны?
1. Прежде всего, анафилактический шок, возникший после введения первой фазы вакцины «Спутник V». Это абсолютное противопоказание для введения второй фазы.
2. Если когда-то пациент участвовал в клинических испытаниях других аденовекторных платформ, и у него были анафилактические реакции на компоненты вакцин, содержащие аденовектор, это тоже будет абсолютным противопоказанием.
3. Детский возраст (до 12 лет) тоже пока считается противопоказанием, потому что испытания вакцин не проводятся на этой возрастной группе.
4. Обоснованными можно считать противопоказания для уязвимой группы больных — пациентов, которые перенесли трансплантацию органов или стволовых клеток (костного мозга).
Если человек имеет пересаженные печень, почки, легкие и другие органы, и у него наблюдается отторжение этого органа — при таком состоянии введение «Спутника» противопоказано.
Вакцинация противопоказана при тяжелой реакции трансплантат против хозяина, которая наблюдается при пересадке стволовых клеток (костного мозга). Причем, тяжелой считается реакция 3 и 4 степени. 1 и 2 степень — это не повод для отвода для вакцинации уязвимой группы. Для таких пациентов вакцинация в период заболевания может быть даже важнее, чем для пациентов с онкологией в ремиссии, поскольку они должны быть лучше защищены.
5. Аллергические реакции на другие компоненты вакцины, входящие в ее состав, тоже будут относительным противопоказанием.
6. Первичные иммунодефициты, СПИД в том числе, могут считаться относительным противопоказанием, однако не абсолютным.
7. Временное противопоказание — активно протекающий инфекционный/воспалительный процесс.
Могут ли после вакцинации обостриться аутоиммунные и хронические заболевания? Можно ли прививаться при их наличии?
Аутоиммунные заболевания могут быть относительным противопоказанием, если в настоящий момент они имеют высокую активность — то есть плохо корректируются принимаемой терапией, нет стойкой ремиссии. В таком случае после вакцинации они потенциально могут обостриться, но пока эти опасения недостаточно обоснованы. Таким образом, это не считается абсолютным противопоказанием.
Другие хронические заболевания, наоборот, становятся показанием к вакцинации — такие пациенты при заболевании COVID-19 рискуют иметь тяжелое течение и гибель с гораздо большей степенью вероятности, чем остальные группы пациентов, а также здоровые люди.
- заболеваниях щитовидной железы, в том числе раке щитовидной железы.
- варикозе
- перикардите/плеврите, который не является системным проявлением отторжения трансплантата
- аллергии на белок — например, яичный, потому что яйца и куриный эмбрион не используются для создания вакцины
- в период обострения поллиноза
- лекарственной аллергии (даже если есть аллергия на все нестероидные противовоспалительные средства)
- гломеруло/пиелонефрите.
- Эпилепсии. После вакцинации может подняться температура. Поэтому людям с эпилепсией важно убедиться, что их заболевание контролируемое, и лихорадка не вызывает приступы судорог.
- Внутричерепной гипертензии. Это не противопоказание, только если это не гипертензия на фоне неврологического заболевания, при котором наблюдаются судороги при повышении температуры.
Нужно ли продолжить вакцинацию, если была аллергическая реакция на введение 1-го компонента вакцины? Что можно предпринять аллергикам, чтобы привиться без последствий, серьезного приступа?
Если это был не анафилактический шок, а, например, высыпания, то ввести второй компонент под контролем врача можно. Перед вакцинацией не нужно принимать антигистаминные препараты — мы лечим уже развивающуюся аллергическую реакцию, но не факт, что прививка ее вызовет.
Можно ли привиться перед плановыми оперативными вмешательствами?
4. Нужно ли прививаться переболевшим? А когда ревакцинироваться привитым?
Более того — вы получаете преимущество перед теми, кто либо только переболел, либо только привился, потому что на фоне антител после болезни антитела после прививки хорошо растут и более специфичны к мишени.
Нет такой границы, она очень условная. Поэтому приводить какие-то значения я не хотела бы — это спекуляция.
Проверять антитела перед вакцинацией не нужно, если вы знаете, что не болели. Если вы болели, то считается, что в среднем в течение 8 месяцев вероятность реинфекции для вас мала.
Почему еще месяц назад назад людям с высоким уровнем антител, переболевшим меньше 4-6 месяцев назад, не советовали прививаться, а сейчас направляют?
Это делалось с целью экономии доз вакцины и попыткой охватить вакцинацией как можно больше людей. В этом не было никакого подвоха.
Нужно ли сдавать тест на антитела после вакцинации, как часто его необходимо пересдавать?
Сдавать тест после вакцинации не нужно, если мы имеем дело со «Спутником V». Если с другими вакцинами, например, «ЭпиВакКороной» или «КовиВаком», которые пока не имеют доказанной эффективности, то проверить антитела можно — просто чтобы узнать, появились ли они (иными словами, иммуногенна ли вакцина).
Если антитела вырабатываются не навсегда, значит, надо постоянно ревакцинироваться? Как часто, при каком количестве антител?
Сколько раз нужно ревакцинироваться — четкого понимания нет. Оно появится в ходе анализа информации примерно через год, когда вакцина будет в широком обороте примерно полтора года.
Есть работы, которые показывают, что антител должно быть не меньше 1000 AU/ml по системе Abbot (США), чтобы защититься от всех существующих новых штаммов коронавируса.
Как долго защищает «Спутник V»? Можно ли вакцинироваться им повторно после окончания срока действия, или векторные вакцины — разового действия?
Как долго защищает «Спутник V», еще не известно. Также мы пока не знаем, будет ли защита такой же сильной при повторной вакцинации одной и той же векторной вакциной. Производители «Спутника Лайт» указывают, что эффект вакцины при ревакцинации сохраняется, но в реальности — это покажет время.
Существуют несколько зарубежных исследований, в которых говорится, что гетерологичная вакцинация — то есть вакцинация двумя разными вакцинами, например, мРНК и аденовекторной, показывает лучший результат у пациентов со сниженным иммунитетом.
Когда нужно ревакцинироваться с учетом появления новых штаммов? Какой вакциной?
Если вы болели (или были привиты) 8-12 месяцев назад — пока имеется консенсус, что следует ревакцинироваться. Но в нашей стране работающей можно назвать пока только одну вакцину — это «Спутник V», потому что только она имеет задокументированную эффективность и безопасность.
Как действовать, если заболел после первой дозы прививки (вакцина «Спутник V»)?
Вы не будете иметь бОльших рисков тяжелого течения болезни — болезнь будет протекать так, как если бы вы были не привиты, и острая фаза пройдет быстрее, чем появится защита от вакцины.
После болезни — закончить вакцинацию вторым компонентом можно, но обсуждать это нужно не ранее, чем через месяц после выздоровления.
Что делать, если нарушена схема вакцинации «Спутником V»?
Нужно как можно быстрее привиться второй дозой, если промежуток был случайно увеличен.
Ситуация: Дочь 34 года привита первой дозой «Спутника», была очень высокая температура всю ночь, 40, перенесла очень тяжело, вторую делать побоялась. Сейчас обследуется по поводу гипотиреоза и сахарного диабета, пока все под вопросом. Можно ли ей прививаться и нужно ли делать заново, начиная с первой дозы? Или выбрать какую-то иную вакцину?
Оксана Станевич: В связи с сахарным диабетом ваша дочь находится в группе риска тяжелого течения, поэтому ей нужно привиться второй дозой. Она гораздо менее реактогенная, чем первая. В первой дозе содержится аденовирус 26 типа, который встречается намного реже, чем аденовирус 5 типа, входящий во вторую дозу вакцины, а значит — второй компонент «Спутника V» гораздо реже вызывает гриппоподобный синдром.
Что делать, если после частично проведенной вакцинации «КовиВаком» нет антител? Безопасно ли не завершить курс и выбрать другую вакцину?
Ничего не могу сказать против «КовиВака»: производители пока не завершили свои расчеты по эффективности вакцины в рамках III фазы клинических испытаний, но лаборатория им. Чумакова — очень хорошая площадка по производству вакцин. Я предполагаю, что нужно просто завершить полный курс вакцинации, чтобы антитела образовались.
Но вы можете выбрать и другую вакцину — например, «Спутник V», потому что пока только она имеет доказанную эффективность и безопасность. И это будет безопасно.
5. Нужно ли прививаться женщинам при грудном вскармливании, беременности и ее планировании?
Можно ли делать прививку кормящей матери? Важен ли при этом возраст ребенка?
Кормящей матери можно делать прививку, грудное вскармливание — это не противопоказание, и возраст ребенка при этом не важен. Хотя формально — по инструкции к «Спутнику V» в России, грудное вскармливание пока является противопоказанием.
Но необходимо понимать, что во многих странах женщин уже давно прививают сразу после родов — и таким образом ребенок получает антитела вместе с грудным молоком. Частично они разрушаются в желудке, поэтому их эффект будет невысоким, но и вреда они не наносят и, возможно, имеют протективный эффект.
Как вакцина повлияет на лактацию?
Возможно ли попадание активных компонентов вакцины в грудное молоко, или же молоко после вакцинации будет содержать только антитела, выработанные матерью?
Молоко будет содержать только антитела, выработанные матерью.
Можно ли спокойно продолжать кормление грудью в дни вакцинации, независимо от температуры?
Как прививка отразится на планировании беременности? После вакцинации надо подождать какое-то время?
На планирование беременности вакцинация «Спутником V» не влияет, и можно планировать беременность во время циклов вакцинации.
Можно ли прививаться при беременности? Какой вакциной?
6. Можно ли вакцинироваться людям с онкологическими заболеваниями — до лечения, во время терапии и в ремиссии?
Можно ли вакцинироваться онкобольным во время лечения (до и после операции, в процессе прохождения лучевой и химиотерапии, в ремиссии, в случае рецидива)?
Прививаться можно и нужно. Единственное — важно соблюдать оптимальные сроки вакцинации. В идеале, полный курс вакцинации должен быть завершен до лечения, или по крайней мере — за две-три недели до начала терапии нужно ввести хотя бы одну дозу.
Это связано с тем, что на фоне химио- или обширной лучевой терапии ответ иммунной системы может быть недостаточным на вакцину — не появятся антитела.
Если человек уже сейчас проходит лечение, то желательно, чтобы после химио- или лучевой терапии прошло три месяца. При этом операция, например, простатэктомия, — не противопоказание для вакцинации. Правда, лучше прививаться перед вмешательством, но можно и после, спустя несколько дней — когда пройдет ранний послеоперационный период.
Ситуация: «Скажите, пожалуйста, нам на работе, я учитель, сказали всем привиться. У меня есть антитела сейчас, только сдавала анализы. Диагноз РМЖ , до сих пор делаю капельницы Зомета и пью тамоксифен, недавно сдавала анализы крови, плохая биохимия, сильно завышены АСТ и АЛТ, С реактивный белок, Са 19-9 на пределе, 37, можно ли делать мне прививку, и если да, то какую, я боюсь, не хочу делать, я столько лет борюсь и не хочу умирать, у меня ребёнок пошёл в 5й класс. Что делать, скажите, пожалуйста»
Оксана Станевич: Наоборот, ваши шансы на выживание повышаются после вакцинации, поскольку на фоне рака молочной железы заболеть COVID-19 гораздо опаснее, особенно новым штаммом. Вакцина не противопоказана на фоне терапии зометой и тамоксифеном — эти препараты не влияют на реакции иммунной системы, не подавляют иммунитет.
Могут быть ограничения по вакцинации для тех, у кого сильно повышены АСТ и АЛТ — более 20 норм (то есть более 800 Ед/мл). Не думаю, что у вас такие показатели печеночных проб, иначе это означало бы токсический гепатит или обострение хронического гепатита на фоне терапии.
Есть ли нюансы при гематологических заболеваниях?
Гематологические заболевания — это показание к вакцинации. Об этом говорится в самом авторитетном сборнике рекомендаций EBMT. Единственное ограничение — прививку нужно сделать либо через 6 месяцев после трансплантации костного мозга, либо спустя 6 месяцев после анти-B-клеточной или CAR-T терапии. Если привиться раньше, вакцина будет безопасной, но не сработает — не стимулирует выработку антител.
Также есть нюансы для тех, кто имеет отторжение трансплантата или РТПХ III-IV степени, мы обсуждали их выше.
Можно ли прививаться при онкозаболеваниях в ремиссии?
Да, прививаться в ремиссии можно и нужно. Ответ на вакцину будет достаточным, а профиль безопасности — таким же высоким, как и для здоровых людей.
Можно ли прививаться, если у человека был рак кишечника начальной стадии, но образование удалили? Может ли вакцина «Спутник V» в будущем спровоцировать рецидив?
Рак кишечника в начальной стадии не является противопоказанием, вакцина «Спутник V» не спровоцирует рецидив, она эффективна и безопасна.
7. Как сочетаются вакцина от COVID-19 с другими вакцинами? Можно ли совмещать разные прививки?
Можно ли совмещать прививку от коронавирусной инфекции с другими экстренными и плановыми прививками?
Рекомендуется проводить вакцинацию от разных инфекций с интервалом примерно в 14 дней (в соответствии с данными ACIP)-1 месяц (в РФ). Но ничего плохого из-за одновременного введении разных неживых вакцин не будет. Они не будут конфликтовать друг с другом, перекреста между ними и формирование нового штамма на фоне вакцинации не произойдет. Просто нужно делать уколы не из одного шприца и в разные места.
Допустим, человек привился от COVID-19, и в тот же день его укусило животное, то есть появился высокий риск инфицирования бешенством, или произошел контакт с кем-то, инфицированным гепатитом B в активной фазе — показана экстренная вакцинация.
Или если человек выезжает в регион с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по клещевому энцефалиту, то ему нужно обязательно привиться от этой инфекции — в таком случае интервал между прививками допустимо сокращать или делать одновременно.
Уязвимую группу пациентов, например, онкологических, перед началом лечения иногда нужно прививать сразу от нескольких инфекций — гепатита, коклюша, гемофильной инфекции, пневмококка. В этот перечень может войти и «Спутник V».
Какие прививки можно делать одновременно/параллельно с прививкой от ковида?
Любые, кроме живых вакцин от кори, краснухи, паротита, ветрянки, а также, вероятно, кроме наиболее реактогенных (вызывающих выраженные нежелательные явления в виде лихорадки и недомогания) — от пневмококка, менингококка, коклюша. Для этих вакцин должна быть разница не менее 14 дней. Такое ограничение объясняется тем, что после вакцинации может быть усиление нежелательных явлений — более выраженный гриппоподобный синдром, лихорадка.
Как быть, если человек прошёл первый этап вакцинации от коронавируса и столкнулся с необходимостью вакцинироваться от другой инфекции? Можно ли по намеченному графику проходить второй этап вакцинации от коронавируса?
Да, можно проходить второй этап вакцинации от коронавирусной инфекции, потому что это плановая ситуация для вакцины от COVID-19.
В воскресенье получите персональную СКИДКУ 15%
на виды услуг медицинского центра «Радуга Здоровья».
Новости
В воскресенье получите персональную СКИДКУ 15%
на виды услуг медицинского центра «Радуга Здоровья».
Специальное предложение! СКИДКА 3% для льготных категорий граждан, на виды услуг в медицинском центре «Радуга Здоровья»
Субсерозные, называемые также подбрюшинными, миомы чаще появляются у женщин до наступления менопаузы, при этом имеющиеся опухоли подвергаются инволюции. Узлы могут располагаться на тонкой ножке или на широком основании, при наличии ножки существует риск ее перекрута, ишемии, некроза, которые приведут к инфицированию, что чревато перитонитом, сепсисом и т.п. Следует учитывать, что даже небольшой по размеру узел может вызвать деформацию сосудов матки. В отличие от субмукозного вида, в этом случае проблемы с зачатием возникают, если миома привела к деформации матки. Однако субсерозная миома матки даже небольшого размера при беременности может стать причиной ее прерывания.
Чем опасна миома матки?
Миома матки может появляться и у молодых женщин, планирующих рождение ребенка, и у женщин старшего возраста, нередко болезнь обнаруживается с наступлением менопаузы. Опасна ли миома матки — вопрос, возникающий непременно при обнаружении этого заболевания.
В некоторых случаях с миомой можно благополучно дожить до глубокой старости, но нередко опухоль способна достигать больших размеров, представляя серьезную опасность для женщины. Прогноз зависит от скорости роста опухоли; если миома стремительно увеличивается в размерах, отсутствие лечения может привести к серьезным осложнениям. Прежде всего риск развития осложнений зависит от вида миомы.
Чем опасна субмукозная миома?
Субмукозные узлы (подслизистые), растущие в полость матки — наиболее неблагоприятные среди миом. Они чаще диагностируются у пациенток 30-40 лет, с наступлением климакса практически не развиваются. Расположенные под слизистой, эти образования способны «рождаться», выходя через цервикальный канал во влагалище. При этом непрекращающееся кровотечение способно привести к развитию геморрагического шока. Также возможно ущемление ножки узла с последующим некрозом. Тяжелым осложнением является выворот матки, сопровождающийся некрозом и инфицированием; в подобной ситуации проводится удаление органа.
У большей части пациенток фертильного возраста субмукозная опухоль становится причиной бесплодия. Миоматозный узел, расположенный в устьях маточных труб, препятствует продвижению сперматозоидов, способность опухоли вырабатывать собственные гормоны становится причиной ановуляции, зачатие становится невозможным. Если же беременность все же наступает, то наличие миомы делает невозможным полноценную имплантацию, что приводит к отторжению плодного яйца. На поздних сроках вероятны преждевременные роды.
Чем опасна субсерозная миома матки?
Субсерозные, называемые также подбрюшинными, миомы чаще появляются у женщин до наступления менопаузы, при этом имеющиеся опухоли подвергаются инволюции. Узлы могут располагаться на тонкой ножке или на широком основании, при наличии ножки существует риск ее перекрута, ишемии, некроза, которые приведут к инфицированию, что чревато перитонитом, сепсисом и т.п. Следует учитывать, что даже небольшой по размеру узел может вызвать деформацию сосудов матки. В отличие от субмукозного вида, в этом случае проблемы с зачатием возникают, если миома привела к деформации матки. Однако субсерозная миома матки даже небольшого размера при беременности может стать причиной ее прерывания.
Размеры миомы — когда возникает опасность?
Миоматозный узел даже в несколько миллиметров оказывает влияние на организм, становясь причиной различных симптомов и осложнений, многие из которых опасны для здоровья. Однако в половине случаев какие-либо симптомы при миоме отсутствуют, и болезнь обнаруживается случайно.
Какие размеры миомы считаются опасными? При величине матки, соответствующей 12 неделям беременности, из-за сдавления нарушается функция тазовых органов: мочевого пузыря, мочеточников, что приводит к затруднению оттока мочи. При отсутствии лечения не исключено развитие, например, гидронефроза, почечной недостаточности. Также опухоль сдавливает кишечник, при больших размерах не исключено развитие непроходимости и некроза, при которых нужна срочная операция. Не менее опасным осложнением является сдавление крупных сосудов, когда тромбоз оканчивается летальным исходом.
Чем опасна множественная миома матки?
Наличие двух и более узлов — разных размеров, локализации или типа, увеличивает риск развития различных осложнений. Кровотечения разной интенсивности приводят к анемии, опухоли больших размеров сдавливают соседние органы, возможен перекрут ножки с развитием некроза и т.д. Невозможность зачатия связана с нарушением овуляции вследствие гормонального дисбаланса. Также препятствует зачатию нарушенная проходимость труб и цервикального канала, к тому же затруднена имплантация плодного яйца в полости матки. Если зачатие все же происходит, множественные узлы сделают невозможным нормальное протекание беременности. Вероятность ее прерывания, отслойка плаценты, кровотечения, преждевременные роды, послеродовые кровотечения — неполный перечень возможных рисков.
Чем опасна миома матки после климакса?
Следует учитывать, что миома с наступлением климакса не исчезает, возможно снижение активности клеток опухоли, ее уменьшение в размерах, но полного регресса не наблюдается никогда. Более того, при крупных размерах, наличии эндометриоза, при субмукозном расположении узлов существует риск развития кровотечения и гиперплазии эндометрия. Поэтому все пациентки, отказавшиеся от хирургического лечения, должны находиться под наблюдением специалиста.
Среди наиболее распространенных процедур, которые могут назначать смежные специалисты, выделяют:
Противопоказания при миоме матки
является доброкачественной опухолью, которая встречается у женщин разного возраста и относится к одной из самых распространенных патологий органов репродукции.
Миома матки —
является доброкачественной опухолью, которая встречается у женщин разного возраста и относится к одной из самых распространенных патологий органов репродукции.
Необходимо четко знать о том, что можно и нельзя делать при миоме матки, чтобы не спровоцировать ее рост, малигнизацию и развитие осложнений.
Запишитесь на прием к гинекологу и мы решим вопрос вместе!
Почему при миоме матки есть противопоказания?
Противопоказания при миоме матки связаны с возможными осложнениями состояния женщин. Ряд действий может спровоцировать:
- маточное кровотечение с развитием анемии вплоть до тяжелой степени;
- прогрессирующий или быстрый рост опухоли;
- перекрут миомы;
- некроз миомы;
- бесплодие;
- невынашивание беременности;
- привычные выкидыши;
- малигнизацию, в очень редких случаях.
Зачастую врачами других специальностей может быть назначен метод лечения, который противопоказано проводить при миоме матки. Для того, чтобы избежать неприятных ситуаций, необходимо знать, что можно и что нельзя делать при миоме.
Среди наиболее распространенных процедур, которые могут назначать смежные специалисты, выделяют:
Только бережное отношение к своему здоровью и помощь специалиста позволят избежать многих последствий
По данным мировой литературы, прогноз при опухолях из эндометриоидных кист и очагов наружного генитального эндометриоза лучше, чем при обычных эпителиальных злокачественных опухолях яичников [9, 15, 16]. Пятилетняя выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных — 10%. При распространенном эндометриозе даже после удаления матки и придатков сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза [17].
Эндометриоз миома матки прививка от ковида
Статья посвящена проблеме малигнизации эндометриоза, приведены особенности эндометриоза, сближающие его с опухолевым процессом, патогенетические факторы злокачественной трансформации эндометриоза. Отмечается, что при эндометриозе, особенно при эндометриои
Эндометриоз — болезнь-загадка XX века, которая и по сей день вызывает множество вопросов и затруднений в диагностике и лечении. Разнообразие клинических признаков и топографии этого заболевания (от бессимптомных форм до весьма выраженных и тяжелых состояний) предопределяет широкий диапазон терапевтических алгоритмов у российской и зарубежных гинекологических школ и практическую значимость поиска общего, максимально эффективного подхода к ведению пациенток.
Эндометриоз в настоящее время рассматривают как доброкачественное гормонозависимое состояние, при котором за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам идентичной эндометрию («эндометриоидные очаги», «эндометриоидные гетеротопии»), что индуцирует хроническую воспалительную реакцию и приводит к появлению клинических симптомов, которые могут оказывать влияние на физическое состояние, психологический статус и социальное благополучие пациенток [1].
Если заболевание обнаружено в молодом возрасте, то есть основания для прогнозирования его тяжелого течения в последующем [2].
Малигнизация эндометриоза остается нерешенной научной и клинической проблемой. По данным различных специалистов, это явление встречается в 0,6–11,4% случаев у пациенток с генитальной формой эндометриоза, и этот показатель превышает распространенность злокачественных опухолей внутренних половых органов у женщин в среднем в популяции [3–7]. Гистологически злокачественные опухоли, происходящие из генитального эндометриоза, отличаются от эпителиальных раков, формирующихся de novo, и выделяются в отдельную группу. С позиции гистологии такие опухоли соответствуют светлоклеточным (14,8%) и эндометриоидным (66,7%) карциномам [8]. При этом 75% опухолей происходит из эндометриоидных кист яичников и только 25% — из экстраовариальных локализаций процесса [9, 10].
Начало изучению вопроса малигнизации эндометриоза положил Sampson (1925), определив патологические критерии злокачественного процесса в эндометриоидном очаге: наличие раковой и доброкачественной эндометриоидной ткани в одном и том же органе, возникновение опухоли в эндометриоидной ткани, полное окружение клеток опухоли эндометриоидными клетками [11]. По его мнению, эктопический эндометрий должен рассматриваться как предрасположенность к злокачественным новообразованиям, так как периодически проявляющиеся цитолитические свойства стромы и кровоизлияния в эктопическом эндометрии на протяжении многих лет не могут оставаться безразличными для окружающих тканей. Поскольку очаги эндометриоза состоят из двух компонентов (железистый эпителий и строма), то злокачественное перерождение может происходить из железистого эпителия в карциному, из стромы — в саркому.
Концепция этиопатогенеза злокачественного перерождения эндометриоза до сих пор не ясна. В качестве основного провоцирующего фактора рассматривают гиперэстрогению, поэтому пристальному наблюдению должны подвергаться женщины репродуктивного возраста [12, 13].
Пик злокачественной трансформации эндометриоидных кист яичников приходится на возраст 35–55 лет, что на 10–20 лет меньше, чем у пострадавших от рака яичников без сопутствующего эндометриоза, и чаще соответствует репродуктивному периоду [3–5, 14].
По данным мировой литературы, прогноз при опухолях из эндометриоидных кист и очагов наружного генитального эндометриоза лучше, чем при обычных эпителиальных злокачественных опухолях яичников [9, 15, 16]. Пятилетняя выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных — 10%. При распространенном эндометриозе даже после удаления матки и придатков сохраняется риск гиперплазии эндометриоидной ткани и малигнизации экстраовариального эндометриоза [17].
Очевидно, что онкологические аспекты эндометриоза — одна из наиболее значимых, но, к сожалению, наименее изученных и дискутабельных проблем. По частоте малигнизации первое место занимает эндометриоидная киста яичника, второе — ретроцервикальный эндометриоз, третье принадлежит аденомиозу [18], однако онкологический аспект эндометриоза — «камень преткновения» и одновременно «гнездо раздора» многих исследователей [19]!
Причина разногласий в расхождении данных о частоте злокачественной трансформации эндометриоза, которые существенно противоречивы (от 0,4% до 11–24%) [20]. Я. В. Бохман (1989) высказывается категорично: частота малигнизации эндометриоза значительно превосходит представленные в литературе сведения в связи со сложностью диагностики поэтапных изменений малигнизированных очагов эндометриоза вследствие «поглощения» злокачественной опухолью предшествующих эндометриоидных тканевых структур [21].
Особенности эндометриоза, сближающие его с опухолевым процессом:
1) способность к инфильтративному росту в окружающие ткани и органы с деструкцией последних (в связи с отсутствием соединительнотканной капсулы и способностью эндометриодных очагов выделять липолитические и триполитические ферменты);
2) возможность paспространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также диссеминировать в результате нарушения целостности кистозных форм [22 [;
3) повышение уровня онкомаркера СА-125;
4) рак яичника и эндометриоз имеют общие законы наследования: повышение риска развития у близнецов и родственников первой линии [23].
Но в отличие от истинной опухоли для эндометриоза не специфична клеточная атипия и прогрессивный автономный рост.
В отличие от истинной опухоли при эндометриозе имеется связь с менструальной функцией и «содружественные» взаимоотношения с беременностью (физиологическое течение беременности является благоприятном фактором для эндометриоза).
Что касается раковой опухоли, то беременность стимулирует ее экспансивный рост [19].
При истинной опухоли яичника выражены катаболические нарушения (кахексия, анемия, нарушение основного обмена), не характерные для эндометриоза. Эндометриозу присущи тазовые боли, бесплодие, что ухудшает качество жизни [22].
Среди всех эндометриодных нарушений эндометриоз яичников имеет особое значение в связи с тем, что:
1) в числе всех эндометриодных гетеротопий эндометриоз яичников занимает стабильное первое место;
2) эндометриоз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса: очаги, расположенные в яичнике, распространяются на соседние органы и брюшину, способствуя развитию глубокого инфильтративного эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу;
3) с позиций онкологической настороженности эндометриоз яичников представляет наибольшую потенциальную угрозу для малигнизации.
Сведения о частоте злокачественных трансформаций эндометриоидных кист чрезвычайно противоречивы. Существуют мнения известных исследователей о достаточно высоком риске малигнизации этих образований (3–4-кратное увеличение риска, на 37% чаще, чем в популяции, особенно если они были выявлены в молодом возрасте и имели длительное течение). Критической можно считать длительность заболевания 10–15 лет [24].
Существует проблема ложноположительного диагностирования рака яичника при эндометриозе, а F. E. van Lecumen считает, что наличие эндометриоза яичника является существенно менее опасным, чем процедура экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона, которая связана с увеличением риска агрессивного рака яичника в 3 раза [25].
В последние годы интенсивно изучаются патогенетические факторы, способствующие злокачественной трансформации эндометриоза в целом и эндометриоидных кист яичников в частности:
- Экзогенные факторы (стрессы, техногенная нагрузка, загрязнение окружающей среды, отложение решения вопроса о материнстве и т. д.) [26].
- Окислительный стресс, приводящий к увеличению продуктов пероксидации липидов, что способствует усилению роста и пролиферации гетеротопического эндометрия [27].
- Гормональные факторы. В эндометриоидных очагах и клетках эстроген-чувствительного рака яичников повышается локальная продукция эстрадиола за счет стимуляции экспрессии ароматазы, причем некоторые метаболиты Э2 (16-альфа-гидроксиэстрон) является мощным фактором онкогенеза.
- При эндометриозе провоспалительные цитокины, различные ростовые факторы (ТНФ-альфа, ИПФР-1), а также простогландины составляют перитонеальную микросреду, сходную с микросредой при новообразованиях яичника. Провоспалительные цитокины стимулируют экспрессию ароматазы, что усугубляет локальную гиперэстрогению [28].
- Резистентность к апоптозу. Патогенетические звенья нарушения апоптоза при эндометриозе и раке яичников сходны: повышение экспрессии антиапоптического гена Вс1-2 и подавление проапоптического фактора ВАХ; повышение активности матриксных металлопротеиназ.
- Неоангиогенез. При злокачественных новообразованиях и эндометриозе происходит активация одних и тех же медиаторов, стимулирующих неоангиогенез [22].
- Геномная нестабильность. Идентифицировано несколько генетических механизмов, способствующих геномной нестабильности при раке яичников, многие из которых выявляются и при эндометриозе.
По-видимому, изучение экспрессии определенных генов поможет выявить факторы, объясняющие возможность прогрессирования и малигнизации эндометриоза у отдельных пациенток [29, 30].
В 60–80% эндометриоз-ассоциированный рак яичников (РЯ) возникает при наличии атипичного эндометриоза [22], который следует относить к предраковому состоянию. Гистохимически наличие атипичного эндометриоза подтверждается повышением экспрессии маркеров пролиферации.
Эндометриоз яичников коррелирует с определенными гистологическими типами РЯ, а именно эндометриоидными и светлоклеточными карциномами [31]. Эндометриомы, а также эндометриоидный и светлоклеточный РЯ чаще встречаются в левом яичнике, однако этот факт не нашел объяснения [8].
Профилактика злокачественной трансформации эндометриоидных кист:
- эхография (диагностическая точность метода 85–93%);
- МРТ (диагностическая точность метода 98%): появление в кисте васкуляризированного солидного компонента, увеличение размеров кисты и регресс феномена «затенения» на Т2-ВИ. Наличие в эндометриоидных кистах тканевого компонента следует дифференцировать между малигнизацией, децидуализацией и формированием воспалительной ткани [11];
- лапароскопия («золотой стандарт»);
- гистологическое исследование.
2. Рациональная лечебная тактика — оперативное вмешательство (основной этап в лечении эндометриодных кист).
К мерам профилактики эндометриоза и РЯ относят перевязку маточных труб, что снижает развитие как эндометриоза, так эндометриоидного и светлоклеточного РЯ [22].
Есть наблюдения, что консервативная хирургия, даже сопровождающаяся полным удалением эндометриоидных поражений, не предотвращает риска РЯ. Поэтому у пациенток с реализованной репродуктивной функцией есть основание рассмотреть вопрос о сальпингоовариэктомии ± гистерэктомии [32].
При полном удалении гистологически верифицированных эндометриоидных кист яичника можно ограничиться только хирургическим лечением, однако следует помнить о высокой частоте развития рецидивов и персистенции заболевания (через 1–2 года — 15–21%, спустя 5 лет — 36–47%, через 5–7 лет — 50–55%) [33].
Лечение эндометриоза гормональными препаратами также является одним из мощных факторов профилактики развития канцерогенеза. В большинстве случаев терапия эндометриоза осуществляется комплексно (хирургическое вмешательство и гормональная терапия в послеоперационном периоде).
Гормональная терапия осуществляется дифференцированно — с учетом репродуктивных планов пациентки, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний. При планировании беременности в ближайшее время препаратами выбора должны быть агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (аГнРГ), в частности отечественный препарат Бусерелин-лонг (уровень доказательности А (литература в статье)).
Механизм действия аГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе у больных эндометриозом. В результате продолжительного воздействия аГнРГ на гипофиз происходят десенситизация клеток гипофиза и быстрое снижение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов [34]. Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ, индуцирует атрофию как самого эндометрия, так и эктопических эндометриальных желез и стромы. Этот феномен называют медикаментозной кастрацией. Блокада обратима, и после отмены аГнРГ у женщин репродуктивного возраста восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [35].
Бусерелин-лонг при внутримышечном введении один раз в 28 дней в дозе 3,75 мг обеспечивает стойкий терапевтический эффект. Рекомендованная длительность лечения — до шести месяцев [20].
Активное вещество препарата Бусерелин-лонг заключено в микросферы размером от 30 до 150 мкм с разным временем рассасывания. Основу микросфер составляет биорастворимый сополимер DL молочной и гликолевой кислот. Микросферы в виде водной суспензии вводятся глубоко внутримышечно. После инъекции пролонгированной формы препарата начинается постепенное высвобождение аГнРГ с поверхности микросфер, что сначала — в течение первых суток — приводит к стимуляции синтеза гонадотропинов, а затем к десенситизации гипофиза и блокаде гипофизарно-гонадной оси. Впоследствии микросферы, подвергаясь биодеградации в тканях, медленно высвобождают содержащийся в них аГнРГ, длительно (до 28 дней) поддерживая необходимую для десенситизации гипофиза концентрацию препарата в крови. Сам сополимер метаболизируется в организме до мономеров молочной и гликолевой кислот. В репродуктивном возрасте нормальный менструальный цикл восстанавливается спустя два-три месяца после отмены препарата [34, 35].
Данные клинического исследования, проведенного на базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (С. Н. Буянова и соавт., 2014), показали высокую эффективность применения Бусерелина-лонг у группы пациенток, страдающих эндометриозом (n = 50), среди которых риск развития онкогинекологических заболеваний был выше, чем в популяции (возраст старше 35 лет, наличие сопутствующих заболеваний матки: миома, гиперплазия эндометрия; доброкачественные заболевания яичников и др.).
В первую очередь оценивались уровни половых гормонов: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола. Достижение целевого уровня ЛГ < 7,4 мМЕ/мл было достигнуто у 100% пациенток после 2 введений препарата. Несмотря на наличие литературных данных об неоднородном влиянии терапии аГнРГ на уровень ФСГ, у 66% пациенток снижение ФСГ к концу лечения составляло 4,54 ± 2,5 мМЕ/мл. Снижение уровня эстрадиола ≤ 110 пмоль/л было зафиксировано у 64% женщин. При этом отмечалось уменьшение толщины срединного маточного эха до 4–6 мм, а по результатам биопсии у 88% отмечалась атрофия эндометрия. Все вышеуказанные данные отражают эффективность применения Бусерелина-лонг у пациенток с эндометриозом и повышенным онкогенным риском [44].
Широкое применение аГнРГ несколько ограничено развитием эстрогендефицитных симптомов и не может продолжаться более шести месяцев. С целью уменьшения тяжести побочных эффектов при приеме аГнРГ рекомендуют заместительную гормональную терапию (add-back-терапия). Обоснованием тому служит гипотеза пороговой концентрации эстрогенов, согласно которой их концентрация в пределах определенного диапазона может частично предотвращать снижение минеральной плотности костной ткани при длительном лечении аГнРГ и в то же время не оказывать стимулирующего воздействия на рост эндометриоидных имплантатов [24].
С учетом многочисленных данных о рецидивировании эндометриоза по окончании гормональной терапии, невозможности длительного использования аГнРГ оправданным считается использование аГнРГ в течение шести месяцев с последующей длительной терапией диеногестом.
При желании отсрочить наступление беременности возможны различные варианты послеоперационной гормонотерапии:
- Бусерелин-лонг с последующим длительным назначением диеногеста.
- Бусерелин-лонг с последующим приемом низкодозированных комбинированных контрацептивов в пролонгированном режиме.
- Бусерелин-лонг с переходом на ингибиторы ароматазы с прогестагенами 3, 5 циклов.
«Место комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в лечении эндометриоза должно быть пересмотрено в пользу патогенетических препаратов!» — заявил Prof. Charles Chapron — мировой эксперт в области эндометриоза (Endometriosis: The Inflammatory Disease. Доклад на 7-м международном конгрессе «Оперативная гинекология — новые технологии», Санкт-Петербург, 29 октября 2014). Однако снижение смертности от РЯ в западных странах на 50% начиная с 70-х годов, по-видимому, связано с широким использованием КОК.
Так, оральные контрацептивы при приеме до трех лет на 20% снижают заболеваемость РЯ, а при приеме более 6 лет — на 60% [36].
Снижение показателей онкологического риска в отношении РЯ коррелирует с длительностью использования КОК и является максимальным при использовании КОК ≥ 15 лет (Международное общество эпидемиологических исследований РЯ, 2007) [36].
Протективное действие особенно выражено у женщин с высоким риском развития РЯ (нерожавшие, отягощенный семейный анамнез). Прием КОК у них в течение 10 лет позволяет снизить РЯ до уровня, отмечаемого у женщин без семейного анамнеза по РЯ [37].
В основе защиты КОК от рака яичников лежит блокада овуляции как таковой и ингибирование связанного с ней «провоспалительного каскада», способствующего клеточной пролиферации.
А именно при длительном использовании КОК ингибируют активацию или экспрессию следующих провоспалительных факторов: внутриядерного фактора Каппа В, циклооксигеназы-2, ароматаз, под воздействием которых андростендион на локальном уровне превращается в активный эстрадиол, сосудистого эндотелиального фактора роста [38].
Однако существует мнение о потенцирующем влиянии КОК на прогрессирование и рецидивирование заболевания. Профилактикой данной ситуации является пролонгированный прием КОК. При выборе КОК предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим диеногест.
Сочетание аденомиоза и аденокарциномы эндометрия, по данным разных авторов, колеблется от 12% до 40% у женщин репродуктивного возраста [39].
Возникает вопрос: данная ситуация случайна и обусловлена распространенностью аденомиоза или закономерна и связана с общими этиологическими и патогенетическими факторами этих двух заболеваний?
Морфологический анализ очагов эндометриоза позволил подразделить их на активные и неактивные. Для активных очагов характерно большое количество цитогенной стромы, пролиферирующий эпителий, повышенный неоангиогенез, активный аденомиоз сопровождается ярко выраженной симптоматикой. Для неактивных очагов — склерозированная строма, атрофичный эпителий, протекает бессимптомно [40].
При сочетании рака эндометрия и аденомиоза в очагах аденомиоза выявляется гиперплазия эпителиального компонента с атипией. Исходя из этого можно предположить, что очаги аденомиоза с атипией могут быть источником карциномы эндометрия.
Иммуногистохимические исследования активных очагов аденомиоза с атипией эпителия подтвердили выраженный дисбаланс между процессами пролиферации и апоптозом в пользу пролиферации.
Таким образом, одновременное наличие аденомиоза и аденокарциномы эндометрия не случайно, что подтверждает не только высокий процент сочетания этих патологий, но и обнаружение в активных очагах аденомиоза гиперплазии с атипией в эпителии только у больных раком эндометрия [41].
Профилактика аденокарциномы эндометрия при активном аденомиозе — тотальная гистерэктомия.
Среди случаев экстрагенитального эндометриоза чаще имеет место поражение сигмовидной и прямой кишки (18–25%).
В доступной литературе описаны единичные случаи перехода эндометриоза кишечника в рак.
По-видимому, фактором риска вероятной его злокачественной трансформации является длительная персистенция данной патологии. Однако эндометриоидный рак кишечника имеет низкий потенциал злокачественности и отличается лучшими отдаленными результатами по сравнению с карциномой другого происхождения [42].
Гормональная терапия эндометриоза многообразна и сложна, требует индивидуального подхода с учетом возраста, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Уточнение патогенетических аспектов развития заболевания позволяет применять новые группы препаратов и внедрять новые комбинации уже известных лекарственных средств, позволяющих пролонгировать курс терапии (например, Бусерелин-лонг и диеногест).
Таким образом, онкологическая настороженность при эндометриозе, особенно при эндометриоидных кистах яичников, необходима. Для определения риска их малигнизации последующие исследования должны быть направлены на изучение экспрессии отдельных генов, инициирующих пролиферацию и злокачественное перерождение эндометриоза. Это особенно актуально при наличии эндометриоидных кист небольших размеров в репродуктивном возрасте для решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
- Леваков С. А., Хамошина М. Б. Эндометриоз: мировой прорыв в медикаментозном лечении. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012, 16 с.
- Ballweg M. L. Big picture of endometriosis helps provide guidance on approach to teens: comparative historical data show endostarting younger, is more severe // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2003. № 16 (3 Suppl). P. S21-S26.
- Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. СПб: ВМА, 1998.
- Колосов А. Е. Опухоли яичников и прогноз для больных. Киров, 1996. 240 с.
- Heaps J. M., Nieberg R. K., Berek J. S. Malignant neoplasms arising in endometriosis // Obstet. Gynecol. 1990; 75 (6): 1023–1028.
- Corner G. W., Ни C., Hertig A. T. Ovarian carcinoma arising in endometriosis // Am J Obstet. Gynecol. 1950; 59: 760–774.
- Scully R. E., Richardson G. S., Barlow J. F. The development of malignancy in endometriosis // Clin. Obstet. Gynecol. 1966; 9 (2): 384–311.
- Birrer M. J. The origin of ovarian cancer — is it getting clearer? // N Eng J Med. 2010; 363 (16): 1574–1575.
- Benoit L. Arnould, Cheynel N. et al. Malignant extraovarian endometriosis: a review // Eur J SurgOncol. 2006; 32 (1): 6–11.
- Modesitt S. C., Tortolero-Luna G., Robinson J. B. et al. Ovarian and extraovarian endometriosis-associated cancer // ObstetGynecol. 2002; 100 (4): 788–795.
- Юхно Е. А., Трофименко И. А., Труфанов Г. Е. Малигнизация эндометриоидных кист в аспекте магнитно-резонансного исследования: семиотика и диагностические ошибки // Опухоли женской репродуктивной системы, диагностика. 2013, № 3–4.
- McMeekin D. S., Burger R. A., Manetta A. et al. Endometrioid adenocarcinoma of the ovary and its relationship to endometriosis // Gynecol. Oncol. 1995; 59 (l): 81–86.
- McDermott S., Oei T. N., Iyer V. R., Lee S. I. MR imaging of malignancies arising in endometriomas and extraovarianendometriosis // Radiographics. 2012; 32 (3): 845–863.
- Стрижаков А. Н., Давыдов А. И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1996. 330 с.
- Leiserowitz G. S., Gumbs J. L., Oi R. et al. Endometriosis-related malignancies // Int J Gynecol Cancer. 2003; 13 (4): 466–471.
- Tanaka, Y. O., Yoshizako Т., Nishida M. et al. Ovarian carcinoma in patients with endometriosis: MR imaging findings // AJR Am J Roentgenol. 2000; 175 (5); 1423–1430.
- Адамян Л. В., Гаспарян С. А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Ставрополь: СГМА, 2004. 228 с.
- Ищенко А. И., Кудрина Е. А. Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 104 с.: ил.
- Давыдов А. И., Чабан О. В. Возможности и перспективы применения плазменной хирургии нового поколения при операциях на яичниках // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11, № 2. С. 51–57.
- Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. Пособие для врачей. СПб: ВМА, 1998. 48 c.
- Бохман Я. В. Руководство по онкологии. М.: 1989. 464 c.
- Сонова М. М. Эндометриоз и эндометриоидный рак яичников: что общего? // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. № 4. С. 48–51.
- Fleming R., Jenkins J. The source and implications of progesterone rise during the follicular phase of assisted reproduction cycles // Reprod Biomed Online. 2010; 21: 446–449.
- Vercellini P. The endometriosis-ovarian cancer connection: challenging conventional wisdom // World Endometriosis Society e-journal. 2010; 12: 3–7.
- Van Leeuwen F. E., Klip H., Mooij T. M. et al. Risk of borderline and invasive ovarian tumours after ovarian stimulation for in vitro fertilization in a large Dutch cohort // Hum Reprod. 2011; 26: 3456–3465.
- Valenzuela P., Ramos P., Redondo S., Cabrera Y., Alvarez I., Ruiz A. Endometroid adenocarcinomas of the ovary and endometriosis // Eur J ObstetGynaecolReprodBiol. 2007; 134: 83–86.
- Wiegand K. C., Yamamoto S., Shah S. P., Al-Agha O. M. et al. ARID1 A mutations in endometriosis-associated ovarian carcinomas // N Engl J Med. 2010. 363: 1532–1543.
- Druckmann R., Rohr U. D. IGF-1 in gynaecology and obstetrics: update 2002 // Maturitas. 2002. Vol. 41, Suppl. 1. P. S65–83.
- Жорданиа К. И., Паяниди Ю. Г., Сонова М. М., Савостикова М. В., Баринов В. В., Калиничева Е. В. Эндометриоз и рак яичников, продолжение темы // Онкогинекология. 2015. № 2. С. 16–24.
- Korner М., Burckhardt Е., Mazzucchelli L Different proportions of aneusomic cells in ovarian inclusion cysts associated with serous borderline tumours and serous highgrade carcinomas support different pathogenetic pathways // J Pathol. 2005. 207. P. 20–26.
- Pearce C. L., Templeman C., Rossing M. A., Lee A., Near A. M., Webb P. M., Nagle C. M., Doherty J. A., Cushing-Haugen K. L., Wicklund K. G. et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies // Lancet Oncol. 2012; 13: 385–394.
- Modugno F., Ness R. B., Allen G. O., Schildkraut J. M., Davis F. G., Goodman M. T. Oral contraceptive use, reproductive history, and risk of epithelial ovarian cancer in women with and without endometriosis // Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 733–740.
- Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации. М., 2013.
- Lee D. Y., Bae D. S., Yoon B. K., Choi D. Post-operative cyclic oral contraceptive use after gonadotropin-releasing hormone agonist treatment effectively prevents endometrioma recurrence // Hum Reprod. 2010. 25 (12): 3050–3054.
- Jee B. C., Lee J. Y., Suh C. S. et al. Impact of GnRH agonist treatment on recurrence of ovarian endometriosis after conservative laparoscopic surgery // Fertil Steril. 2009: 91 (1): 40–44.
- Hannaford P. C., Selveraj S., Elliott A. M. et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioners oral contraception study // BMJ. 2007, 335, 651.
- Vessey M., Yeates D. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study 1968–2004 // Br J Cancer. 2006; 95: 385–389.
- Maia H. J., Casoy J. Non-contraceptive health benefits of oral contraceptives // Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008; 13 (1): 17–24.
- Адамян Л. В., Кулаков В. И., Андреева Е. Н. Эндометриозы. Рук-во для врачей. 2-е изд. М.: Медицина, 2006. 480 c.
- Унанян А. Л. Эндометриоз тела матки и яичников: новые аспекты патогенеза, клиники, лечения. Автореф. дис. … д.м.н. М., 2007.
- Коган Е. А., Низяева Н. В., Демура Т. А. и др. Морфологические и иммуногистохимические особенности очагов аденомиоза при сочетании с аденокарциномой эндометрия // Арх. патол. 2010. № 4. С. 7–12.
- Огнерубов Н. А., Попов В. В., Попова О. В. Овариоэктомия при раке толстого кишечника // Сибирский онкологический журнал. 2002. № 3–4. С. 71.
- Сапрыкина Л. В., Доброхотова Ю. З., Сапрыкина О. А. Эндометриоз: гормональная терапия с позиций патогенеза // Акушерство и гинекология. 2015. № 3 (25).
- Буянова С. Н., Бабунашвили Е. Л., Зубова Е. С., Юдина Н. В., Рижинашвили И. Д. Эффективность и безопасность применения аГнРГ «Бусерелин-лонг» у пациенток с эндометриозом в позднем репродуктивном возрасте (клиническое исследование) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 5 (т. 16). С. 87.
Т. С. Качалина, доктор медицинских наук, профессор
А. Н. Зиновьев 1 , кандидат медицинских наук
М. С. Зиновьева, кандидат медицинских наук
М. Е. Богатова
Другие статьи из блога:
Источники и связанные статьи: