Миома матки с внутренним эндометриозом

Эндометриоз и миома матки — две разных гинекологических заболевания, обладающие общей причиной. Это — нарушение в гормональном обмене, которое ведет, в свою очередь, к патологическому усиленному делению клеток в области матки.

Что такое миома матки и эндометриоз?

Выявление эндометриоза и миомы матки в ходе обычного профилактического гинекологического осмотра часто женщину застает врасплох.

Примерно до 70 процентов миом клинически никак не проявляет себя. И женщина считает, что она абсолютно здорова. Пациентка расстроена, удивлена, даже часто напугана, узнав о такой «находке». Возникают многочисленные вопросы: что это? что делать? откуда? чем опасно?

Эндометриоз и миома матки — две разных гинекологических заболевания, обладающие общей причиной. Это — нарушение в гормональном обмене, которое ведет, в свою очередь, к патологическому усиленному делению клеток в области матки.

Миома матки является узловым доброкачественным новообразованием, которое проявляется в стенке матки, а точнее — в ее мышечном слое. Статистика говорит, что от этого недуга страдает больше 24 процентов женщин. Зачастую заболевание встречается в возрастной группе от 40 до 50 лет, однако в последнее время недуг значительно «помолодел» — узловые новообразования определяются у женщин двадцати-тридцатилетнего возраста.

Эндометриоз является гинекологическим заболеванием, при котором в мышечных слоях матки, а также за ее пределами начинается образование очагов клеток, которые сходны по структуре со слизистой внутренней оболочкой матки, называемой эндометрием. Обычно от эндометриоза страдают пациентки детородного возраста. Эндометриоз часто сочетается с миомой или воспалительным процессом, происходящим в половой системе женщины.

Чем опасны эндометриоз и миома матки?

Самая главная проблема, подстерегающая женщин, которые страдают этими болезнями – конечно же, бесплодие. Разросшимися узлами перекрываются маточные трубы, что мешает продвижению по ним яйцеклетки. Процесс закрепления оплодотворенной яйцеклетки и развившегося из нее эмбриона к стенке матки весьма затруднен, что может стать причиной выкидыша. Из-за нарушения сократительной деятельности гладких мышц матки появляются менструальные кровотечения. Значительная потеря крови провоцирует плохое самочувствие, а в конечном результате — снижение уровня гемоглобина и развитие анемии.

Как определить миому матки с эндометриозом?

Иногда эти заболевания протекают практически бессимптомно, совершенно не беспокоя женщину. В таком случае они могут быть определены лишь при ультразвуковом исследовании. Однако в большинстве случаев эндометриоз и миома матки «о себе дают знать». Причем их симптомы очень похожи.

Основными проявлениями эндометриоза и миомы выступают:

• болевые ощущения в нижней части живота (часто они усиливаются перед менструацией и ослабевают после ее окончания);
• наличие межменструальных кровотечений или кровяных выделений;
• нарушения месячного цикла (в том числе, увеличение продолжительности месячных);
• слабость, плохое самочувствие;
• болевые ощущения при мочеиспускании и дефекации;
• запоры, затрудненное или частое мочеиспускание;
• боль во время полового акта.

Если вы выявили у себя хоть несколько из вышеперечисленных симптомов, следует обратиться к гинекологу и пройти полное обследование. УЗИ диагностика дает возможность определить даже наиболее незначительные уплотнения, требующие лечения, или за которыми нужно наблюдать. Желательно один раз в год проходить профилактическое УЗИ.

Почему появляются эндометриоз и миома матки?

Эти заболевания могут образоваться вследствие множества причин, которые связаны как с наличием генетической предрасположенности, так и с воздействием окружающей среды, а также образом жизни женщины. Основные факторы риска данных болезней таковы:

• эндометриоз;
• аборты;
• болезни сердечно-сосудистой системы;
• гормональные нарушения;
• наследственная предрасположенность;
• железнодефицитная анемия;
• нарушение менструальной функции;
• избыточный вес.

• хирургические вмешательства на матке (кесарево сечение, аборт и прочие);
• особенности строения маточных труб;
• наследственная предрасположенность;
• железодефицитная анемия;
• возраст от 30 до 45 лет;
• нарушение обмена веществ;
• увеличение (уменьшение) в менструальном цикле числа дней.

Появление миомы матки, как любого заболевания, вызвано ослаблением защитных, компенсаторных сил организма. Помимо того, для образования миомы матки немалое значение имеет наличие наследственной предрасположенности к развитию в организме таких процессов. В данном случаев группу риска входят женщины, у бабушки или мамы которых была миома.

Достаточно часто женщина связывает образование миомы матки с конкретной стрессовой ситуацией, из-за которой появляется дисбаланс работы гипоталамо-гипофизарной системы-основного координатора эндокринной регуляции во всем организме. Следствием этого выступают нарушения гормональной регуляции женской половой системы.

Появляется состояние постоянного избытка одного вида половых гормонов женщины — эстрогенов на фоне нехватки другого гормона — прогестерона. Ученые полагают, что именно этот гормональный дисбаланс провоцирует утолщение слизистой внутренней оболочки матки, а также частые маточные кровотечения и образования в молочных железах женщины.

Гинекологи часто встречают сочетание у пациенток мастопатии и миомы матки, гиперплазии эндометрия и миомы матки.

Однако гормональные нарушения являются отнюдь не единственным и не самым главным фактором развития миомы. Ученые считают, что наличие генетической предрасположенности к развитию миомы заложено в женском организме изначально. А многочисленные внешние факторы, в том числе и гормональные нарушения, и воспалительные хронические процессы в матке и маточных трубах, дисбаланс различных факторов развития клеток, которые регулируют процесс формирования одних клеток и гибель остальных, играют только роль толчка к образованию опухоли.

Лечение эндометриоза и миомы матки

Классический способ и, вместе с тем, единственное радикальное средство удаления миомы заключается сегодня в оперативном ее удалении. В качестве дополнения к хирургическому лечению, и в роли самостоятельного лечения используется гормональная терапия. На сегодняшний день существуют и негормональные препараты, имеющие растительное происхождение;

Индинол имеет уникальное свойство вызывать распад нецелесообразных в биологическом плане клеток. Приводит гормональный фон в женском организме в норму, оказывает позитивное влияние на баланс эстрогенов.

Эпигаллат усиливает воздействие Индинола, а также сам имеет ряд исключительных свойств. Эпигаллат затормаживает рост в опухоли сосудов и создает препятствие инвазии — проникновению в мышечные слои матки клеток эндометрия. В случае совместного использования они затормаживают развитие эндометриоза и миомы, воздействуя на практически все механизмы возникновения болезней.

В каждой конкретной ситуации вопрос — прибегать к операции и/или принимать лекарства — решается в индивидуальном порядке. Только доктор имеет решающее последнее слово.

Есть ситуации, когда необходимость операции является бесспорной:

1. В случае сочетания миомы матки с аденомиозом и опухолью яичников.

2. Если размер матки в сумме с узлами миомы больше ее размера при двенадцатинедельной беременности.

3. В случае быстрого роста миомы, которые вызывает подозрение на наличие онкологии.

4. В случае обильных менструальных кровотечений, которые вызывают снижение в крови гемоглобина.

Лечение эндометриоза проводят негормональными и гормональными препаратами. Гормональные препараты используют непрерывно, длительное время, добиваясь прекращения менструации, наступления искусственной менопаузы. В течение этого времени прекращается активное разрастание эндометрия, заболевание подвергается обратному развитию. В этот период проводят комплексную терапию, которая включает противовоспалительные препараты, средства, повышающие иммунитет, комплекс витаминов.

Миома матки и эндометриоз

Особое беспокойство женщины вызывает информация о том, что у неё гинеколог обнаружил эндометриоз и миому матки. Все знают, что это два заболевания, при наличии которых врачи удаляют матку. Не стоит паниковать. Сегодня гинекологи обладают целым арсеналом средств, которые позволяют лечить эндометриоз и миому, не выполняя операции и не удаляя матку. Если вы столкнулись с проблемой миомы матки, рекомендуем обратиться к нам.

Вас запишут на приём и организуют лечение в лучших клиниках лечения миомы. Врачи, которые в них работают, при эндометриозе и миоме применяют инновационную методику лечения – эмболизацию маточных артерий. Процедура позволяет излечить женщину и сохранить матку. Наши специалисты постоянно будут находиться на связи. Пришлите нам результаты исследований на адрес электронной почты. После их анализа вы получите консультацию эксперта по e-mail.

Причины эндометриоза и миомы матки

Учёные считают, что эндометриоз и миома матки являются близкими по происхождению заболеваниями. Они имеют сходные и даже идентичные функциональные групп генов. Вместе с тем, за небольшим исключением, некоторые идентифицированные гены-кандидаты каждой функциональной группы обоих заболеваний, имеют различия. Это свидетельствует о наличии специфических особенностей молекулярных механизмов развития этих болезней. Оба заболевания берут начало из мезенхимных стволовых клеток, а их различные клинические формы являются результатом сложных эпигенетических нарушений работы соответствующих метаболических цепей.

Многие гинекологи считают, что миома представляет собой доброкачественную гормоночувствительную опухоль пролиферативного, моноклонального происхождения, которая состоит из изменённых внешне гладкомышечных клеток мышечного слоя матки. Эндометриоз – это патологический процесс, который характеризуется разрастанием ткани, родственной эндометрию, вне пределов слизистой оболочки матки. У 55% женщин, болеющих миомой, врачи выявляют генитальный эндометриоз.

Развитие эндометриоза с миомой происходит под воздействием следующих факторов:

• наследственной предрасположенности;
• избыточной массы тела;
• нерегулярного менструального цикла (слишком длинного или слишком короткого);
• множественных абортов;
• отсутствия родов;
• отказа от лактации;
• терапевтических и диагностических гинекологических манипуляций на матке (выскабливания).

Эндометриоз и миома матки развиваются при ослабленном иммунитете, пристрастии к курению сигарет. Около 30% женщин репродуктивного возраста подвергаются оперативным вмешательствам на половых органах. Первое место занимают операции по поводу миомы тела матки в сочетании с эндометриозом. После радикальных операций на матке у 20–30% женщин появляются следующие осложнения:

Они в значительной степени ухудшают качество их жизни. Ввиду этого принят органосохраняющий подход к оперативному лечению женщин с эндометриозом и миомой матки. После органосохраняющего оперативного лечения врачи проводят лекарственную терапию, чтобы избежать повторного оперативного вмешательства.

Врачи клиник, с которыми мы сотрудничаем, придерживаются прогрессивного мнения о причинах и механизмах развития миомы. Мы считаем, что мима – не опухоль, а реакция организма женщины на воздействие травматических факторов. Основным из них является менструация. Закладка миомных клеток может происходить и во время внутриутробного развития плода. Рост миомы начинается во время полового развития девочки. Довольно часто миома сочетается с эндометриозом, что повышает риск прогрессирования заболевания. По этой причине мы воздействуем на узлы миомы и зачатки эндометриоидной ткани с помощью эмболизации маточных артерий. Лишившись поступления питательных веществ и кислорода, они подвергаются обратному развитию.

Симптомы эндометриоза в сочетании с миомой матки

Известное многим женщинам заболевание главного репродуктивного органа – миома матки представляет собой узел, расположенный в мышечном слое матки – миометрии. По типу расположения различают несколько видов миоматозных образований:

• внутристеночное (интрамуральное) образование располагается в толще мышечного слоя органа;
• субмукозный узел растёт в сторону эндометрия;
• субсерозное новообразование локализуется под внешней слизистой оболочкой матки.

Субсерозная и субмукозная миомы могут выходить за границы матки и располагаться «на ножке». Размер и количество миоматозных узлов варьирует в зависимости от запущенности патологического процесса и тяжести его протекания. Главную опасность представляет развитие объёмного образования до значительных размеров, рост множественных миоматозных узлов. Это является серьёзным препятствием для наступления и успешного вынашивания беременности.

Миома зачастую развивается одновременно с эндометриозом – патологией внутреннего маточного слоя матки. Эндометрий чувствителен к изменению уровня репродуктивных гормонов в организме женщины. Эндометриоз является заболеванием, которое способствует образованию миом.

В норме эндометрий циклично нарастает и истончается. При дисбалансе гормонов, вырабатываемых яичниками, эндометриальная ткань приобретает агрессивные свойства по отношению к телу матки. При эндометриозе эндометрий бесконтрольно размножается и проникает внутрь маточной стенки, нарушает анатомию миометрия и образует в нём сквозные каналы.

Эндометриоз и миома матки легко диагностируются по данным ультразвукового исследования. Его гинекологи назначают после сбора жалоб и анамнеза, стандартного осмотра в кресле. Нередко женщина не подозревает о неполадках со здоровьем. Недуг может проявлять себя одним или несколькими симптомами:

• периодическими тянущими или схваткообразными болями в низу живота, усиливающимися после интимной близости, под действием провоцирующих факторов (посещения солярия или чрезмерной инсоляции, физического перенапряжения, горячих ванн), при запорах, перед наступлением менструации;
• изменением менструального цикла;
• длительным периодом менструального кровотечения или его значительным объёмом;
• внецикловыми кровяными выделениями;
• дизурическими расстройствами, связанными с частыми позывами или дискомфортом при мочеиспускании.

Для уточнения диагноза врачи наших клиник проводят комплексное обследование пациенток, страдающих миомой матки и эндометриозом. Оно включает гистероскопию, магнитно-резонансную и компьютерную томографию, определение уровня онкомаркеров в крови.

Лечение миомы и эндометриоза

На сегодняшний день существует множество подходов к лечению миомы матки:

• эмболизация маточных артерий;
• экстирпация матки (тотальная гистерэктомия);
• надвлагалищная ампутация матки (субтотальная гистерэктомия);
• абдоминальная миомэктомия;
• лапароскопическая миомэктомия;
• субтотальная лапароскопическая гистерэктомия;
• лапароскопическая коагуляция маточных артерий;
• гистероскопическая миомэктомия лазером;
• электролизис;
• криолизис;
• фокусированная ультразвуковая хирургия под МРТ-контролем (FUS);
• медикаментозная терапия (агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, селективными модуляторами прогестероновых рецепторов).

Врачи наших клиник при выборе метода лечения эндометриоза учитывают следующие особенности заболевания:

• эндометриоз поражает миллионы женщин во всем мире;
• заболевание является значимой причиной временной утраты трудоспособности;
• лечение эндометриоза должно соответствовать индивидуальным потребностям каждой женщины;
• при выборе оптимальной тактики лечения необходимо учитывать степень тяжести клинических симптомов и самого заболевания, возраст и репродуктивные планы пациентки, её отношение к оперативному вмешательству и профиль побочных эффектов лекарственных препаратов.

Наиболее целесообразным подходом при лечении эндометриоза мы считаем индивидуализацию терапии. Можно использовать хирургическое лечение и лекарственные препараты, но каждый отдельный метод лечения не является идеальным. Индивидуализированная терапия, учитывающая потребности и предпочтения самой пациентки, проводится нашими врачами для достижения следующих целей:

• облегчения или устранения симптомов заболевания (боли, бесплодия);
• оптимизации соотношения профилей эффективности, безопасности и переносимости применяемых лекарственных препаратов;
• повышения приверженности к соблюдению режима назначенного лечения;
• предотвращения рецидивов заболевания;
• улучшения качества жизни.

Лечение эндометриоза в сочетании с миомой матки направлено на угнетение выработки гормонов, которые стимулируют атипичную гиперплазию эндометриальной ткани. Гормональные препараты вызывают обратимую атрофию внутреннего слоя матки, как при климаксе. Это способствует уменьшению миомы в размерах, а в отдельных случаях – её рассасыванию. Врачи при эндометриозе назначают иммуномодуляторы, противострессовые препараты. Для того чтобы лечение было успешным, женщинам рекомендуют исключить влияние негативных факторов, отказаться от посещения солярия, сауны, принятия грязевых и солнечных ванн. Любой перегрев организма стимулирует рост миоматозных узлов и прогрессирование эндометриоза.

Многие гинекологи предлагают женщине при наличии эндометриоза и миомы матки проводить наблюдение – систематический контроль размеров, количества узлов и состояния очагов эндометриоза. Миоматозные новообразования значительного размера, множественные узлы или миомы, создающие препятствия планируемой беременности убирают оперативным путём.

Врачи наших клиник считают практику активного наблюдения миомы и эндометриоза порочной. Мы выполняем эмболизацию маточных артерий. После процедуры уменьшаются и эндометриоидные гетеротопии, расположенные в стенке матки. Своевременное обращение к нашим специалистам по поводу миомы матки в сочетании с эндометриозом дает шанс на излечение без радикального хирургического вмешательства.

ЭМА в лечение миомы матки и эндометриоза

Если не проводить адекватную терапию эндометриоза и миомы, может возникнуть необходимость в выполнении операции гистерэктомии – удаления матки. В большинстве случаев врачи, выявляющие сочетание этих заболеваний, проводят хирургическое лечение. Показанием для удаления матки считают:

• Миому крупного размера;
• Быстрый рост миоматозных образований;
• Некроз миоматозного узла;
• Злокачественное перерождение миомы;
• Обильные кровотечения;
• Высокую степень распространения эндометриоидных очагов.

В остальных случаях при одновременном выявлении эндометриоза и миомы для лечения применяют органосохраняющие операции. Наши врачи считают важным сохранить женщине детородную функцию. Удаление матки – это тяжёлая операция. После неё могут возникнуть различные осложнения. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) – процедура, которая не требует проведения общего обезболивания, не травмирует женский организм. При её проведении не возникает кровопотеря. Процедура в наших клиниках проводится эндоваскулярным хирургом, имеющим большой опыт выполнения эмболизаций маточных артерий.

Пациентку укладывают в горизонтальное положение на операционном столе. Над ней расположен рентгеновский аппарат экспертного класса. Изображение передаётся по телевизионному кабелю на экран. Хирург проводит местное обезболивание новокаином или лидокаином и делает прокол в области бедренной артерии. Врач вводит в артерию контрастное вещество. Оно попадает в сосуды и позволяет увидеть сосудистую сеть матки.

Врач осторожно вводит тонкий катетер в прокол на бедре, подводит его к матке по окрашенным сосудам и выпускает эмболы – мелкие частицы, выполненные из специальной медицинской пластмассы. Особенность кровеносной системы миомы матки позволяет проводить такое лечение, не опасаясь за повреждение здоровых участков органа.

Частицы попадаю в мелкие сосуды миомы, которые являются конечными, закупоривают их. Миоматозный узел лишается питания и оксигенации. Его рост прекращается. Ткани образования перерождаются в соединительную ткань. Субсерозные миомы отторгаются маткой и выходят через естественные половые пути наружу. Реабилитация после эмболизации маточных артерий проходит быстро. В течение года происходит полное перерождение миоматозных узлов.

Лечение маточного эндометриоза проводится консервативным путём. Тяжелые формы экстрагенитального эндометриоза лечат хирургическим методом. Во время операции хирурги удаляют очаги эндометриоза, расположенные за пределами матки.

Лечение эндометриоза проводят негормональными и гормональными препаратами. Гормональные препараты используют непрерывно, длительное время, добиваясь прекращения менструации, наступления искусственной менопаузы. В течение этого времени прекращается активное разрастание эндометрия, заболевание подвергается обратному развитию. В этот период проводят комплексную терапию, которая включает противовоспалительные препараты, средства, повышающие иммунитет, комплекс витаминов.

Существует ряд новых негормональных препаратов, препятствующих проникновению эндометрия в мышечный слой матки, угнетающих активность эндометрия. После восстановления менструального цикла эндометриоз нередко возвращается. Лечение этой изнурительной болезни может быть длительным. Врачи не проводят гормональными препаратами длительное время женщин после 45 лет. В этом возрасте пациентки болеют различными возрастными заболеваниями, которые являются противопоказанием для длительной гормональной терапии. Женщинам с выраженными проявлениями эндометриоза при наступлении климакса врачи проводят хирургическое лечение эндометриоза.

Обратившись за консультацией нашим специалистам. Вы получите квалифицированные ответы на все вопросы, касающиеся вашей клинической ситуации. Гинекологи дадут рекомендации по лечению миомы и эндометриоза в режиме онлайн. Мы поможем выбрать клинику для выполнения эмболизации маточных артерий.

Основным признаком аденомиоза выступает болезненность менструаций. Они продолжаются более 7 дней. Выделения содержат кровяные сгустки, в целом носят обильный характер. За 2-3 дня до и после менструаций можно увидеть мажущие выделения. На фоне этого женщина страдает от тяжелого предменструального синдрома.

Что такое аденомиоз у женщин: есть ли опасность развития рака

Аденомиоз тела матки – заболевание доброкачественной природы, при котором происходит разрастание тканей эндометрия. Из-за этого он может проникнуть в соседние ткани и поразить яичники, фаллопиевы трубы, желчный пузырь. Лечение аденомиоза матки важно начать как можно раньше, поскольку болезнь опасна своими осложнениями.

Причины аденомиоза

По мнению врачей, факторами риска развития аденомиоза выступают:

• длительный стрессовый период;
• нервное, физическое или умственное переутомление;
• хирургические вмешательства;
• разные виды травм;
• венерологические заболевания;
• осложненные роды;
• прием оральных контрацептивов.

Как распознать аденомиоз

Основным признаком аденомиоза выступает болезненность менструаций. Они продолжаются более 7 дней. Выделения содержат кровяные сгустки, в целом носят обильный характер. За 2-3 дня до и после менструаций можно увидеть мажущие выделения. На фоне этого женщина страдает от тяжелого предменструального синдрома.

Если рассматривать, чем опасен аденомиоз, то нужно сказать, что длительное время заболевание не несет никакой угрозы организму. Но с течением времени бесконтрольный рост эндометрия приводит к осложнениям. В таких случаях возможно развитие:

В чем разница между аденомиозом и эндометриозом

Аденомиоз и эндометриоз – заболевания, в основе которых лежат пролиферативные процессы. В обоих случаях без лечения могут развиваться онкологические процессы. Часто заболевания объединяют в одно, поскольку их отличия мало различимы. Но разница все-таки существует.

Эндометриоз – гиперпластический процесс, при котором клетки эндометрия усиленно делятся и распространяются по организму. Их можно обнаружить почти в любых органах, но чаще они локализуются в малом тазу. Аденомиоз – похожее заболевание. Только при нем клетки разрастаются внутрь эндометрия, что приводит к увеличению тела матки.

На аденомиоз указывают боли внизу живота в сочетании с увеличением длительности и обильности менструаций. При эндометриозе чаще наблюдаются нарушения менструального цикла в виде аменореи и дисменореи.

Виды и стадии

• Очаговый аденомиоз. Разрастание тканей происходит в форме отдельных очагов.
• Узловой аденомиоз. Основной признак – аденомиомы (узлы), по форме напоминающие миому. Они представлены полостями с плотной оболочкой и кровяным наполнением.
• Диффузный аденомиоз. Одна из сложных форм, при которой в эндометрии не наблюдаются отдельные очаги.
• Диффузно-узловая форма аденомиоза. Наблюдаются признаки узловой и диффузной форм.

1. Первая. Затронут только подслизистый слой эндометрия.
2. Вторая. Клетки распространяются уже на мышечный слой, но поражают не более половины его глубины.
3. Третья. Поражены подслизистый слой и более 50% глубины мышечного слоя.
4. Четвертая. Процесс затрагивает уже весь мышечный слой, а также может затрагивать соседние ткани.

Как диагностируют заболевание

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, осмотра в гинекологическом кресле и инструментальных исследований. Осмотр гинекологом наиболее результативен накануне менструаций. Признаком аденомиоза выступает наличие узлов или бугристостей на слизистой матки.

Для подтверждения диагноза проводят ультразвуковое исследование. УЗИ – наиболее точный метод диагностики аденомиоза. Исследование проводят трансвагинальным способом, т. е. через влагалище. Процедуру тоже назначают накануне менструаций. Признаки аденомиоза матки на УЗИ:

К эхографическим признакам аденомиоза также относят изменение плотности тканей матки. Еще на заболевание указывают участки с гипоэхогенностью (темные пятна), гиперэхогенностью (светло-серые пятна) и гетероэхогенностью (темные и светлые вкрапления в одном месте).

Диффузная форма сложнее в плане диагностики, поэтому при подозрении на нее прибегают к гистероскопии. Еще в рамках инструментальной диагностики назначают анализы крови и мочи, исследования на гормоны.

Как лечат аденомиоз

На начальных стадиях заболевания возможно лечение аденомиоза без гормонов. По мнению врачей, гормональная терапия поможет только тем, у кого активная форма заболевания. При малой активности патологии применение гормонов, наоборот, может спровоцировать прогрессирование болезни и разрастание очагов.

В курс включают транквилизаторы и антидепрессанты, иммуномодуляторы, НПВС, витаминные комплексы. Дополнительно врачи принимают меры для устранения анемии. Лечение гормонами при аденомиозе, как правило, проводится при помощи оральных контрацептивов.

Если консервативная терапия не дает результатов, то назначают хирургическое вмешательство. К радикальному лечению по удалению матки прибегают в сложных случаях при возрасте женщины более 40 лет, неэффективности консервативного лечения и органосохраняющих операций.

В клинике Dr. AkNer в первую очередь стремятся сохранить орган. Для этого применяются современные препараты и протоколы лечения, которые подбирают индивидуально для каждой пациентки. Если у вас появились симптомы аденомиоза любой степени, стоит как можно быстрее обратиться к гинекологу. Вы можете записаться на прием прямо сейчас, написав нам в форме на сайте или позвонив по контактным номерам 8 (495) 098-03-03 или 8 (926) 497-44-44.

Самое важное о миоме матки, причинах ее возникновения, видах лечения и мифах об этом заболевании рассказывают Дмитрий Лубнин, акушер-гинеколог, и Борис Бобров, эндоваскулярный хирург, ведущие специалисты Центра Лечения Миомы Матки, функционирующего на базе Юсуповской Больницы и Европейской Клиники.

Миома: лечить нельзя оставить

Самое важное о миоме матки, причинах ее возникновения, видах лечения и мифах об этом заболевании рассказывают Дмитрий Лубнин, акушер-гинеколог, и Борис Бобров, эндоваскулярный хирург, ведущие специалисты Центра Лечения Миомы Матки, функционирующего на базе Юсуповской Больницы и Европейской Клиники.

Миома — доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая образуется в матке. Это заболевание очень распространено: по словам Дмитрия Лубнина, миомы развиваются у более чем 80% женщин. Однако у многих из них заболевание не вызывает никаких симптомов.

Проводились аутопсийные исследования, в которых изучали матки женщин, погибших от разных причин. Ученые изучали тонкие срезы матки с интервалом 2
мм, при этом фиксировались даже микроскопические зачатки будущих опухолей. Согласно этим исследованиям, частота встречаемости миомы достигает 87%. Но клинически заболевание
проявляется лишь у 30-35% женщин старше 35 лет, — поясняет гинеколог.
Симптомы миомы матки: обильные менструальные кровотечения, давление на мочевой пузырь или прямую кишку, увеличение живота при крупных размерах узлов, частое мочеиспускание, запор, боль и дискомфорт во время секса.
Отдельным негативным проявлением миомы матки являются трудности с наступлением и вынашиванием беременности. Наступлению беременности могут мешать узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее. По сути миомы занимают пространство, в котором должна развиваться беременность, — уточняет Лубнин.
Борис Бобров добавляет, что из-за крайне активного кровоснабжения миом формирующемуся эмбриону может не хватать питательных веществ, особенно в первом триместре беременности — плодное яйцо проигрывает конкуренцию за кровоток с миоматозным узломв.

Картина заболевания разная у каждой конкретной женщины: у кого-то может развиться одна миома, у кого-то — десяток миоматозных узлов. Миомы могут прогрессивно расти, сильно отличаться размерами — от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, а также могут внезапно останавливаться в росте.

Рост миоматозного узла начинается с дефекта в одной гладкомышечной клетке матки. При недостаточном кровоснабжении рост узлов может также происходить за
счет накопления соединительной ткани. При этом формируются плотные фиброзные узлы, которые нередко называют «фибромой матки». По локализации различают субсерозные узлы
— растущие снаружи матки, интрамуральные — непосредственно в стенке матки и субмукозные, рост которых направлен в полость матки. Бывают смешанные
локализации узлов, то есть узел может занимать несколько слоев матки. Отдельно выделяют узлы «на ножке», то есть растущие снаружи матки
на тонком основании, и интралигаментарные узлы — располагающиеся в широкой связке матки, — перечисляет Дмитрий Лубнин.

Точная причина развития миомы неизвестна. По словам Дмитрия Лубнина, из-за своей распространенности миома может рассматриваться как вариант физиологической реакции матки на ее «работу» в неестественных условиях. Под такими условиями в данном случае понимается множество менструальных циклов при малом количестве беременностей.

Предполагается, что множество менструальных циклов создает условия для возникновения дефектов в гладкомышечных клетках: происходит сбой, и часть клеток не подвергается
апоптозу (программируемой клеточной гибели), а продолжает расти. И в следующем цикле формируются зачатки роста миоматозных узлов. Согласно другой теории, дефект
в клетках может возникать во время внутриутробного периода, когда гладкомышечные клетки матки длительное время находятся в нестабильном состоянии: их развитие
происходит вплоть до 38 недели беременности, в то время как развитие гладкомышечных клеток других систем заканчивается до 13 недели, —
комментирует Лубнин.

Рост миоматозных узлов связывают с воздействием женских половых гормонов, так как развитие миом обычно приходится на репродуктивный возраст, когда уровень этих гормонов самый высокий, и прекращается после наступления менопаузы.

Основным гормоном, стимулирующим рост клеток миомы матки, является прогестерон — гормон, ответственный за начало и поддержание беременности. Иммуногистохимические исследования выявили
преобладание на клетках миомы рецепторов к этому гормону. Активное деление клеток миомы происходит во второй фазе менструального цикла и во
время беременности, то есть в те периоды, когда концентрация прогестерона в организме наибольшая и прогрессивно нарастает. Ранее предполагалось, что за
развитие миомы матки отвечает другой женский гормон — эстрадиол, а прогестерон, являясь «контргормоном», может использоваться для лечения этого заболевания. Это
ошибочное представление привело к повсеместному внедрению в практику препарата «Дюфастон» для лечения миомы матки, и в результате заболевание только прогрессировало,
— объясняет Дмитрий Лубнин.

— Раса. Вероятность развития миомы у женщин африканского происхождения в несколько раз выше. Как правило, у таких женщин миомы могут возникать в более раннем возрасте и сопровождаться более тяжелыми симптомами.

— Наследственность. Наличие миоматозных узлов у близких родственниц (мамы, сестры), повышает риск.

— Другие факторы. К ним относятся раннее начало менструаций, дефицит витамина Д, ожирение.

По словам Дмитрия Лубнина, диагностика миомы матки не представляет большого труда:

В подавляющем большинстве случаев достаточно обычного ультразвукового исследования. МРТ малого таза необходимо только при очень больших размерах матки и узлов.
Желательно, чтобы любое ультразвуковое заключение всегда дополнялось графической схемой расположения узлов в матке, так как даже самое подробное описание узлов
не позволяет точно указать локализацию образования и его отношение к полости матки, что имеет принципиальное значение при выборе метода лечения.
Лечение

Наличие миомы не означает, что лечение обязательно потребуется. Существуют конкретные ситуации, когда следует обратиться к врачу:

— Беременность не наступает или прерывается, и все другие причины исключены;

Для оценки скрытой кровопотери обязательно назначаются общий анализ крови, а также оценка уровня железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки.
Выявленная железодефицитная анемия (при исключении других причин) является показанием для лечения миомы матки даже при отсутствии у пациентки субъективных жалоб.
Кроме этого, важным фактором для принятия решения о лечении и выборе его метода являются репродуктивные планы: хочет женщина забеременеть в
ближайшее время или нет, — уточняет Дмитрий Лубнин.

По словам гинеколога, лечение миомы матки должно быть подобрано в соответствии с определенными требованиями:

1. Лечение должно быть органосохраняющим, то есть воздействовать только на узлы миомы и не причинять вреда матке;

2. Эффект лечения должен сохраняться на максимально длительный срок;

3. Лечение должно позволить женщине восстановить или сохранить репродуктивную функцию, если она в этом заинтересована;

4. В результате лечения узлы должны быть или удалены из матки, или лишены возможности расти дальше, или уменьшиться в размере на максимально длительный срок

Сейчас медицина располагает тремя основными методами лечения миомы матки.

Медикаментозный метод. Используется лечение, способное уменьшать миоматозные узлы. Эффект временный, то есть после окончания через некоторое время (период может значительно различаться) рост узлов возобновляется.

Оптимально использовать фармакотерапию для лечения маленьких, впервые выявленных узлов, предотвращая тем самым их прогрессирование до клинически значимых размеров. Кроме этого,
такая терапия будет оправдана у пациенток, планирующих беременность, при наличии небольших узлов, деформирующих полость матки, но недоступных для хирургического удаления,
— поясняет Лубнин.

Хирургический метод. Удаление миоматозных узлов из матки — миомэктомия.

Хирургическое удаление узлов миомы — временная «реставрация» матки для осуществления беременности. Подобный метод лечения оправдан только в случае, если пациентка
планирует беременность, а имеющиеся узлы могут препятствовать этому. Частота рецидивов миомы матки после хирургического удаления узлов повышается на 7-14 %
в каждый год после операции: уже через несколько лет после удаления узлы вырастают вновь более чем в половине случаев, — говорит
Дмитрий Лубнин.

Борис Бобров отмечает, что по всей вероятности, хирургическая травма матки – процесс, который может запускать развитие других миоматозных узлов. Кроме того, в результате удаления множества узлов или особенно крупных узлов, на матке остаются рубцы, которые могут создать проблемы во время вынашивания беременности.

Еще один хирургический метод лечения миомы — удаление матки (гистерэктомия). Однако способ не соответствует принципам лечения этого заболевания.

Применение этого метода целесообразно только в очень запущенных случаях, когда матка, измененная узлами, достигает гигантских размеров, или имеется сопутствующая гинекологическая патология (пограничные или уже онкологические заболевания), — объясняет Дмитрий.

Кроме рисков, связанных с хирургическим вмешательством, у гистерэктомии существуют и другие возможные «побочные эффекты». Есть данные, что удаление матки в репродуктивном возрасте в отдаленном периоде повышает риск инфарктов и инсультов.

В российской науке существует такой термин – постгистерэктомический синдром. Это комплекс нарушений и расстройств – от физиологических до психологических, которые
возникают у пациентки после удаления матки. Среди прочих последствий есть даже психологические опасения: «испуг потерять семью из-за ощущения себя неполноценной
женщиной». Впрочем, за пределами нашей страны последствия гистерэктомии в отдельный симптомокомплекс не выделяют, — комментирует Борис Бобров.

Эндоваскулярный метод. Речь идет об эмболизации маточных артерий (ЭМА). Суть метода заключается в лишении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке с помощью введения в сосуды, питающие узлы, взвеси эмболов — микроскопических полимерных шариков.

Без кровоснабжения все миоматозные узлы погибают: уменьшаются в размере и замещаются соединительной тканью. Эффективность эмболизации маточных артерий, по данным разных исследований, составляет 94-99%, рецидивы заболевания исключительно редки — менее процента, — описывает Дмитрий.

По словам Бориса Боброва, термин «эмболизация маточных артерий» не точен.

Пациенток пугает, что мы «закрываем» саму маточную артерию, но это не так. Эмболы вводятся в периферические ответвления маточной артерии, располагающиеся
внутри миоматозных узлов. ЭМА может быть показана любой пациентке с симптомной или растущей миомой матки. При наличии репродуктивных планов ЭМА
тоже можно проводить, если возможность выполнения другого метода затруднена, либо таково желание пациентки: например, она не хочет иметь дела с
наркозом, поскольку ЭМА требует только местной анестезии и может проводиться даже амбулаторно, — объясняет Борис Бобров.

Есть и другие методы лечения миомы матки, но, по словам обоих специалистов, эти методы пока не вышли за пределы экспериментального применения.

Рост миоматозных узлов непредсказуем, он не зависит ни от каких внешних факторов, за исключением периода беременности. Распространенный миф о влиянии бань,
саун, массажа, загара и физиопроцедур на рост узлов миомы матки не имеет никаких достоверных научных подтверждений, как и мнение о
том, что доброкачественная миома способна «переродиться» в злокачественную опухоль.

Узлы миомы могут годами не изменяться в размерах, а после дать довольно стремительный рост. В целом, скорость роста узлов за
редким исключением составляет не более 1-2 см в год. Иногда узел может самостоятельно погибнуть, лишив себя кровоснабжения. Подобное явление также
возникает после беременности. Если во время первых двух триместров узлы миомы активно растут под воздействием нарастающей концентрации прогестерона, то в
третьем триместре происходит перераспределение кровоснабжения матки. Ее стенки имеют очень скудное кровоснабжение, большая часть которого направлена плоду. В этих условиях
миоматозные узлы часто «погибают», — поясняет Дмитрий Лубнин.

По словам Бориса Боброва, при миоме часто неоправданно назначают гистерэктомию — удаление матки:

Частота с которой в нашей стране пациенткам с миомой рекомендуют удаление матки, совершенно не объяснима с научной точки зрения. Мы
— единственная страна в мире, где можно всерьез услышать от гинеколога нечто вроде: «Ну, смотрите, матка с миомой уже больше
12 недель, значит, нужно удалять матку». Это не базируется ни на каких научных данных. Опыт наблюдения за гинекологическими стационарами показывает,
что около ? операций, которые там проводятся, — удаление матки. Рискну сделать осторожное предположение, что многие из этих операций, скорее
всего, не были показаны. Профилактика

Никакой специфической профилактики этого заболевания, основанной на данных научных исследований, не существует. Дмитрий Лубнин рекомендует женщинам старше 20 лет ежегодно
проходить УЗИ, чтобы выявить возможную проблему на ранней стадии. Однако подчеркнем, что эта информация является мнением специалиста: никаких официально рекомендованных
скрининговых программ, выявляющих миому матки, сейчас не существует.

Поиск и применение новых лекарственных средств и малоинвазивных технологий, приближающихся по эффективности к гистерэктомии и не вызывающих побочных эффектов, является альтернативным лечением миомы матки.

Миома матки с внутренним эндометриозом

Лейомиома матки — одно из самых распространенных заболеваний у женщин, однако, несмотря на успехи в диагностике миомы матки, до настоящего времени не существует «золотого» стандарта лечения, что обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матк

Лейомиома матки — одно из самых распространенных заболеваний у женщин, однако, несмотря на успехи в диагностике миомы матки, до настоящего времени не существует «золотого» стандарта лечения, что обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матки, так и традиционно сложившимися представлениями «о бесполезности» матки при реализованной репродуктивной функции. Поэтому наиболее распространенным методом лечения миомы матки остается гистерэктомия. Подобный радикализм у большинства больных не обоснован, поскольку практически отсутствует риск озлокачествления и отмечается прогресс в появлении методов, тормозящих рост опухоли и вызывающих регресс симптомов заболевания [1, 4] Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет остановить развитие заболевания, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции [2, 3].

Частота возникновения миомы матки составляет 15–17% у женщин старше 30 лет и 30–35% у женщин, достигших пременопаузального возраста [1, 5]. Однако в последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» миомы матки — возникновение ее у женщин до 30 лет, что обусловлено как совершенствованием диагностики, так и широким распространением «агрессивных» акушерских и гинекологических вмешательств. Частое сочетание миомы матки с доброкачественными заболеваниями эндометрия, эндометриозом осложняет течение заболевания и затрудняет тактику лечения.

Средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 ± 0,47 года, а показания к активному хирургическому лечению появляются примерно к 45 годам. Установлено, что развитие этой опухоли занимает в среднем 5 лет и в 84% случаев узлы являются множественными [1, 5,].

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска развития этой опухоли — этнические, генетические, паритет, вредные привычки, питание [1, 7]. У афро-американских женщин встречаемость миомы матки самая высокая, причем возникают в более молодом возрасте, достигают больших размеров и частота анемий выше, особенно по сравнению с кавказскими и азиатскими женщинами. Объяснением служит повышенный уровень циркулирующих эстрогенов по сравнению с женщинами другой расы.

Исследования близнецов и семей выявили генетический фактор риска [1]. Так, вероятность развития этой опухоли значительно выше и возникает в более молодом возрасте у женщин, матери и/или сестры которых страдали этим заболеванием. Недавно был определен фактор наследственности, как предполагают, играющий роль в этиологии опухоли матки. Хотя 50–60% миом матки являются кариотипически нормальными, однако часто встречаются аберрации, которые затрагивают хромосомы 6, 7, 12 и 14 (Gross K. L., 2001). Перестройки в этих хромосомах последовательно влияют на две недавно обнаруженные группы генов белка — HMGIC и HMGIY. Они кодируют те белки, которые, вероятно, играют роль в транскрипции и могут играть свою роль в аномальном росте миом. Однако, несмотря на доказательство наследования, не выявлено, какие именно генные мутации могут привести к развитию данного заболевания, а следовательно, не существует и превентивных мер.

Отсутствие детей и раннее наступление менархе повышает в 2–3 раза риск развития миомы. Причем степень уменьшения риска тем выше, чем больше детей в семье, — так у женщин с тремя доношенными беременностями риск снижается на 50–90%, хотя не выявлено никакой корреляции между возрастом при первых родах и миомами, а также для женщин 45 лет и старше защитный эффект parity не столь очевиден [7]. Объяснить это можно либо более высокой степенью риска вследствие более длительного периода с момента последних родов, либо более длительного периода воздействия стероидных гормонов в целом. Противоречивы данные о действии оральных контрацептивов. Однако в большинстве работ доказано, что применение оральных контрацептивов не повышает риск развития миомы матки. Так же как и нет никаких доказательств увеличения роста и количества миоматозных узлов на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (Luoto R., 2002).

Избыточный вес, особенно в сочетании с низкой физической активностью на фоне хронического стресса, повышает риск миомы матки в 2–3 раза, причем прибавка веса после 18 лет влияет более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте. Это объясняется повышенной периферической конверсией в жировых клетках андрогенов в эстрогены под воздействием ароматазы и более высокой биодоступностью факторов роста, типа инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1).

Не выявлено корреляций с курением, хотя теоретически курение могло бы снижать риск миомы матки, поскольку напоминает состояние, характерное для относительного дефицита эстрогена, т. е. с характерными признаками остеопороза, ранней менопаузой и более низкими показателями рака эндометрия [5]. Однако данные, которыми мы располагаем сегодня, достаточно противоречивы, и только некоторые исследователи отмечают среди курильщиц уменьшение риска на 30–50% [1, 16].

Аналогии между опухолями гладкой мускулатуры и атеросклеротическими бляшками и, следовательно, возможную корреляцию между атерогенными факторами и риском миомы матки изучали Faerstein et al. Исследователи зафиксировали увеличение риска миом в 2,1 раза у пациенток до 35 лет с артериальной гипертензией, принимающих гипотензивную терапию дольше пяти лет и при длительности заболевания не менее пяти лет.

Таким образом, дальнейшие исследования, особенно посвященные цитогенетическим и молекулярным аспектам миом, приведут нас к определению тех генетических локусов, которые играют важную роль в индуцировании данных опухолей.

Лейомиома матки представляет собой доброкачественную опухоль моноклонального происхождения, развивающуюся из гладкомышечных клеток и содержащую различное количество волокнистой соединительной ткани. Большинство ученых считают, что миома матки соответствует критериям истинной опухоли, о чем свидетельствуют: моноклональный характер развития миомы (как и большинство опухолей, в том числе и злокачественных), большие размеры и автономный рост опухоли, обусловленный воздействием факторов роста и цитокинов, активизация процесса неоангиогенеза, генетическая нестабильность (до 40% миом имеют генетические нарушения), т. е. вследствие мутаций уменьшается точность воспроизведения генетического аппарата, нарушается механизм репарации ДНК, изменяется регуляция клеточного цикла в поврежденных клетках, что приводит к неуклонной опухолевой прогрессии [1, 4, 25].

По мнению большинства ученых, миомы возникают в результате множественных соматических мутаций в нормальных клетках миометрия, что ведет к постепенному снижению регуляции их роста. Опухоль растет из клетки-прародительницы, в которой произошла первоначальная мутация и является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом клеточной пролиферации и апоптоза. В последнее десятилетие установлено, что образование и рост опухоли связаны с изменениями сложных взаимодействий между стероидными гормонами и их рецепторами, местными факторами роста и состоянием внеклеточного матрикса [20, 25, 12].

В настоящее время наибольшее подтверждение находит теория Fujii S., согласно которой развитие гладкомышечных клеток мезодермального происхождения происходит на эмбриональном этапе длительно: от 14 до 30 недель внутриутробного периода развития. Поэтому эти еще недифференцированные клетки за счет длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Эти клетки-предшественники (уже с соматическими мутациями) сохраняются в миометрии и начинают расти после менархе. Их рост продолжается в течение многих лет на фоне выраженной активности яичников под действием как эстрогенов, так и прогестерона [12, 20, 27].

Также возможен и другой путь образования клеток-предшественников, при котором неопластическая трансформация миометрия может происходить в результате соматических мутаций нормального миометрия под влиянием половых стероидов и факторов роста. Однако молекулярные изменения, инициирующие эту трансформацию, до конца неизвестны.

Этиология и патофизиология остаются малопонятными, хотя к настоящему времени и определены основные молекулярно-генетические детерминанты возникновения этого заболевания. К ним относятся цитогенетические нарушения, изменения половых стероидов и гормональной чувствительности тканей, нарушение процесса ангиогенеза. В ткани миоматозных узлов в 40–50% имеются опухоль-специфические дефекты хромосом, определяемые кариотипически, что подтверждает роль генетических механизмов в росте и развитии миомы матки. Согласно современным представлениям, рост миомы происходит главным образом за счет пролиферации, стимулированной половыми стероидами через факторы роста по аутокринно-паракринному механизму, при относительно низкой готовности опухолевых клеток к апоптозу.

Несомненно, миома матки является гормонозависимой опухолью. До настоящего времени не известны механизмы, запускающие рост опухоли, но несомненна центральная роль половых стероидов — эстрогенов, прогестерона и их рецепторов в моделировании роста, дифференцировки и функции миометрия. Известно, что ключевую роль в контроле роста и развития миоматозных узлов играют эстрогены. Подтверждением этому служит повышенный уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов в ткани узлов, по сравнению с неизмененным миометрием [8], а также стимулирующий эффект эстрогенов на синтез ДНК и клеточную пролиферацию в тканях матки. Также имеются данные о повышении уровня антигена клеточной пролиферации Ki-67 в нормальном миометрии [11] и усиление роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу [20], что подтверждает роль прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста. Очевидно, влияние эстрогенов и прогестерона комплементарны, т. е. эстроген создает условия для стимуляции пролиферации прогестероном [13]. Это подтверждается и работами, в которых прогестерон вызывает увеличение экспресии PCNA и эпидермального фактора роста в клетках миомы, тогда как эстрадиол в тех же клетках увеличивает экспрессии PCNA и ЭФР-рецептора [25, 11]. Следовательно, сочетанное действие эстрадиола и прогестерона стимулирует пролиферативный потенциал клеток миомы.

Другим потенциальным механизмом образования миомы матки является торможение механизмов апоптоза [12, 17]. В многочисленных работах доказано влияние половых стероидов не только на пролиферативные процессы, но и на регуляцию апоптоза в миометрии. Установлено, что протеин Bcl-2, тормозящий апоптоз, значительно меньше экспрессируется при лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием. Причем эстрадиол, подавляя экспрессию этого протеина, снижает апоптоз.

Таким образом, развитие пролиферативных процессов, к которым относится и лейомиома матки, обусловлено не только повышенной пролиферацией клеток, но, возможно, и ослаблением индукции апоптоза.

В реализации влияния половых стероидов участвуют местные ауто- и паракринные факторы (факторы роста, цитокины и др.), продукция которых находится под контролем эстрогенов и прогестерона. Митогенное действие эстрогенов опосредовано местными регулирующими ростовыми факторами. Результатом их избыточной продукции является ускорение клеточной пролиферации, гипертрофия клеток, увеличение объема межклеточного матрикса, и нередко отмечается сочетание этих явлении [8]. Наиболее значимыми факторами роста для миомы являются трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-бета), стимулирующее влияние на продукцию которого оказывает также и прогестерон. Эстрогены действуют и на межклеточный матрикс, оказывая непосредственное стимулирующее влияние на коллаген типа I и III и протеин коннексин-43 щелевидных межклеточных контактов [14].

Таким образом, стероидные гормоны могут оказывать стимулирующее влияние на пролиферацию опухолевой ткани путем воздействия и на местные факторы роста, продуцируемые гладкомышечными клетками и фибробластами [14, 25]. Влияние медиаторов различных факторов клеточного роста, также как и половых стероидов, осуществляется через клеточные рецепторы, концентрация и чувствительность которых играют важную роль в регуляции опухолевого роста. Основными модуляторами клеточного роста, обладающими выраженными митогенными свойствами на миометрий и ткань миомы, являются ИПФР-1, эпидермальный фактор роста (ЭФР), ТФР-бета и группа ангиогенных факторов роста. В настоящее время ангиогенез рассматривается как ключевой фактор в развитии опухолевых процессов. Это касается и роли ангиогенеза в патогенезе миомы матки. Основными индукторами процесса ангиогенеза являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР-А), ангиогенин и основной фактор роста фибробластов (ФРФ-2).

Противоположным действием на ангиогенез и, следовательно, ограничивающим рост опухолевой ткани обладают ингибиторы ангиогенеза. Одним из основных является эндостатин, который является не только мощным ингибитором ангиогенеза, но и специфическим ингибитором пролиферации клеток эндотелия. СЭФР — является важнейшим фактором, определяющим процессы образования новых сосудов и повышенную сосудистую проницаемость. Гипоксия ткани внутри миоматозного узла стимулирует экспрессию СЭФР и, таким образом, вызывает отек узла, что обусловлено способностью СЭФР повышать проницаемость сосудов [38]. Экспрессия СЭФР в тканях матки и яичников может регулироваться гормональным путем — половыми стероидами. Следует отметить, что ТФР-бета и ФРФ могут являться и факторами, модулирующими рост сосудов; ФРФ являются потенциальными митогенами, в то время как ТФР-бета — выраженный ингибитор пролиферации клеток эндотелия. Полагают, что ФРФ стимулируют ангиогенез, непосредственно воздействуя на эндотелиальные клетки, в то время как ТФР-бета оказывает опосредованное непрямое влияние, стимулируя другие клеточные типы к выделению факторов, стимулирующих клетки эндотелия.

Процессы ангиогенеза в миомах неразрывно связаны с морфогенезом этих опухолей и в значительной степени определяют особенности возникновения, характер роста и клинико-морфологические варианты (простая и пролиферирующая миома матки), и, по мнению ряда авторов, методы лечения миомы матки в перспективе должны быть связаны с возможностью воздействия на процессы ангиогенеза [6, 14].

Следовательно, половые стероиды осуществляют регуляцию роста миомы посредством комплекса факторов, регулирующих пролиферацию, апоптоз и ангиогенез в опухолевой ткани.

Таким образом, многочисленные исследования, посвященные патогенезу данного заболевания, выявили ряд факторов роста и рецепторов, влияющих на пролиферацию гладкомышечных клеток, апоптоз, продукцию межклеточного вещества, на пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, играющих важную роль в процессе развития опухоли. Полученные научные данные внесли не только определенную ясность в понимание механизмов влияния половых стероидов на рост миомы матки, но наметили новые направления в медикаментозном лечении.

Основными инструментальными методами диагностики миомы матки являются ультразвуковое исследование (УЗИ), значительно реже — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В последние два десятилетия гистероскопия и лапароскопия обеспечили новый метод диагностики и лечения миомы матки. Информативным методом распознавания субмукозной и интерстициальной с центропетальным ростом миомы матки является гистероскопия (точность достигает 99,2%). Достоинство метода — возможность одновременной биопсии эндометрия, с целью диагностики сопутствующих гиперпластических процессов. Лапароскопия используется преимущественно при необходимости дифференциальной диагностики миомы и опухоли яичника, а также для распознавания вторичных изменений в миоматозных узлах, являющихся противопоказанием к консервативной терапии.

У половины пациентов болезнь протекает бессимптомно и диагностируется только при гинекологическом или ультразвуковом исследовании. Но у каждой второй женщины возникают симптомы заболевания, которые ухудшают качество жизни и требуют лечения. Симптомы зависят от количества, размеров и расположения миоматозных узлов, а также от степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани узлов. Основные симптомы лейомиомы матки: 1) обильные, длительные менструации и/или ациклические кровотечения, которые сопровождаются слабостью, утомляемостью, приводят к развитию железодефицитной анемии, 2) тянущие боли внизу живота (у 20–30% больных), очень редко возникают острые боли, связанные с нарушением кровотока в миоматозных узлах, и сопровождаются повышением температуры, слабостью, 3) при больших размерах лейомиомы матки может происходить давление на соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, что проявляется учащенным мочеиспусканием, запорами, 4) бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время родов наблюдаются у каждой третьей пациентки с множественными миомами.

Несмотря на то, что миома матки является наиболее часто выявляемым заболеванием, в тактике ведения больных данной патологией остается много нерешенных вопросов и противоречий. В разных странах имеются различные подходы к лечению заболевания, отличаются и показания к радикальным операциям. Тактика ведения больных миомой матки включает три основных направления: выжидательное, консервативное и активное воздействие на опухоль.

Выжидательное ведение больных с миомой матки возможно только при отсутствии симптоматики и небольших по размеру (до 10–12 недель) опухолях при реализованной репродуктивной функции и заключается в активном амбулаторном наблюдении: динамическое ультразвуковое исследование, цитологический контроль состояния эпителия шейки матки и эндометрия, определение уровня онкомаркеров. Однако, учитывая частоту встречаемости сопутствующей патологии при миоме матки, только у небольшого числа пациентов мы можем ограничиться выжидательной тактикой ведения.

Консервативное ведение больных миомой матки заключается преимущественно в гормональном лечении, хотя в последние годы предложены противофибротические средства, антиангиогенные, аналоги соматостатина (в настоящий момент эти препараты находятся на стадии клинических испытаний). Среди гормональных препаратов несомненное лидерство принадлежит аналогам гонадолиберина и антигестагенному препарату — мифепристону (RU 486). Эти препараты используются как в качестве самостоятельного лечения, показания к которому четко определены, так и в качестве адъювантной терапии, имеющей определенные преимущества и недостатки.

Активная тактика ведения больных с миомой матки делится на два основных направления: хирургическое лечение и малоинвазивные вмешательства. Хирургический метод продолжает оставаться основным методом лечения данной категории больных — до 80% больных подвергаются гистерэктомии или миомэктомии. Однако многие женщины в наше время стремятся отложить деторождение на более поздний возраст, когда, к сожалению, значительно чаще развивается лейомиома матки. Поэтому совершенствование медикаментозного лечения и малоинвазивных, органосохраняющих технологий является основной тенденцией в современных условиях.

Поиск и применение новых лекарственных средств и малоинвазивных технологий, приближающихся по эффективности к гистерэктомии и не вызывающих побочных эффектов, является альтернативным лечением миомы матки.

В настоящее время можно выделить три основных подхода к лечению миомы матки.

1. Хирургические методы лечения: радикальные операции (гистерэктомия, применяемая при миоме матки больших размеров, множественной, при сочетанной патологии у женщин с реализованной репродуктивной функцией) и органосохраняющие операции (миомэктомия, применяемая при нереализованной репродуктивной функции).
2. Неинвазивные методы лечения: медикаментозное лечение, направленное на контроль роста лейомиомы и развития симптомов заболевания, и фокусированная ультразвуковая абляция миомы матки.
3. Малоинвазивные методы лечения (эмболизация маточных сосудов, миолиз различными источниками энергии).

Традиционно терапевтическое лечение миомы матки основывается на воспроизведении медикаментозной псевдоменопаузы и/или индукции гипоэстрогении. Медикаментозная терапия в качестве монотерапии, как правило, назначается пациенткам при бессимптомном течении заболевания и при небольших (соответствующих менее 12 нед беременности) размерах опухоли [1, 15, 16). На протяжении довольно длительного времени использовались гестагены: норэтистерон (Норколут, Примолют-нор), дидрогестерон (Дюфастон) и др. Однако результаты лечения были малоэффективны. Основываясь на прогестероновой гипотезе развития миомы матки, малоэффективные результаты лечения производными прогестерона вполне объяснимы. В настоящее время применение гестагенов оправдано только при сочетании миомы матки (небольших размеров) с гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом у женщин позднего репродуктивного или пременопаузального периода при постоянном динамическом наблюдении. Современное медикаментозное лечение включает применение агонистов гонадотропин-релизинг гормона (аГн-РГ) либо в качестве долгосрочной монотерапии, либо как этап комбинированного метода [15, 16].

Однако при несомненной эффективности этих препаратов, даже при минимальном курсе лечения (3–4 месяца), они обладают выраженным побочным действием, связанным с развитием эстроген-дефицитного состояния. Механизм действия этих препаратов заключается в подавления гонадотропной функции гипофиза, вследствие которой развивается гипоэстрогения и блокада продукции прогестерона. Очевидно, агонисты гонадолиберина действуют непосредственно и на опухолевую ткань, что подтверждается наличием рецепторов к гонадолиберину, снижением уровня рецепторов к эпидермальному фактору роста, подавлением продукции ТФР-бета и пролактина непосредственно в ткани лейомиомы матки (при лечении этими препаратами). Возможна также непосредственная стимуляция аналогами гонадолиберина процессов апоптоза в опухолевой ткани, что подтверждается повышением экспрессии рецепторов Fas и их лигандов (маркеры апоптоза). Десенситизация гипофиза и подавление функции яичников приводят к уменьшению объема матки и лейомиомы примерно на 50–65% и прекращению меноррагий, благодаря развитию аменореи, что позволяет скорректировать анемию до операции. Оптимальным режимом введения данных препаратов является короткий 3–4-месячный курс с ежемесячными инъекциями. Важной особенностью действия аГн-РГ является снижение кровоснабжения узлов, что стимулирует процесс апоптоза, а также уменьшает кровопотерю и сокращает длительность оперативного вмешательства. Побочные эффекты аГн-РГ связаны с гипоэстрогенией, проявляющейся вазомоторными симптомами, снижением минеральной плотности костной ткани, что ограничивает длительность приема и требует корригирующей терапии.

Принципиально новым препаратом, применяемым при лечении больных с миомой матки, является антипрогестин — мифепристон. Мифепристон — это синтетический стероид, обладающий одновременно антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Механизм действия заключается в связывании с прогестероновыми рецепторами, вследствие чего блокируется их функция. Суточная доза препарата — 50 мг в течение трех месяцев перорально, непрерывно. Эффективность препарата сравнима с эффективностью аналогов гонадолиберина — на 40–49% уменьшаются размеры матки и узлов. Основная особенность действия этого препарата — отсутствие гипоэстрогении, поэтому не наблюдается ни вазомоторных симптомов, ни снижения минеральной плотности костной ткани. У большинства женщин с миомой матки развивается аменорея при 3-месячном и более длительном курсе лечения. Первоначально мифепристон у больных с миомой матки применялся в качестве предоперационной подготовки, что являлось вполне обоснованным, так как при минимальных побочных эффектах (слабые приливы, тошнота) удается добиться снижения размеров опухоли и уменьшения менометроррагий. В настоящее время проводятся научные исследования по применению этого препарата и в качестве единственного метода лечебного воздействия в более длительном режиме [10, 22, 23].

Недавно предложены совершенно новые подходы к лечению миомы матки — блокирование действия специфических факторов роста [16, 28]. Действие одной группы препаратов (так называемая антифибротическая терапия) основывается на том, что лейомиомы содержат большое количество внеклеточного матрикса, состоящего из фибронектина, коллагена типа 1, 3 и протеогликанов. Доказано, что ТФР-бета и ФРФ увеличивают продукцию межклеточного вещества гладкомышечными клетками и снижают образование коллагеназы. Пирфенидон — антифиброзный препарат, ингибирует синтез ДНК, клеточную пролиферацию и продукцию коллагена в гладкомышечных клетках лейомиомы и нормального миометрия, вызванную вышеназванными факторами роста. Этот препарат обладает дозозависимым действием, минимальным количеством побочных эффектов и не оказывают токсического воздействия на гладкомышечные клетки. (В настоящее время проводятся клинические испытания.)

Действие другой группы препаратов основывается на ингибировании ангиогенеза [6, 14, 16]. Несколько факторов роста принимают участие в процессе ангиогенеза: ФРФ, ТФР, СЭФР (последний является важнейшим, так как синтезируется большинством линий опухолевых клеток и обладает многосторонним влиянием). Двумя основными механизмами эти факторы роста индуцируют рост лейомиомы матки: первый — усиление пролиферации, миграции гладкомышечных клеток сосудов и эндотелиоцитов; второй — стимуляция формирования кровеносных сосудов. Пока только единственный препарат, обладающий ингибирующим влиянием на ангиогенез, — интерферон-альфа прошел клиническое испытание на 20 больных с лейомиомой матки. Показано достоверное уменьшение объема образования уже после первой недели лечения. Таким образом, ингибирование ангиогенеза, посредством воздействия на перечисленные факторы роста, представляет собой одну из наиболее перспективных стратегий лечения лейомиомы матки.

Следовательно, для большинства пациентов более привлекательным остается медикаментозное лечение в качестве единственного метода. Поэтому поиск новых лекарственных средств, позволяющих избежать оперативное вмешательство и в то же время не приводящих к выраженным побочным эффектам, поможет решить важную проблему женского здоровья.

Другим направлением в органосберегающих методах лечения миомы матки, которые бы при высокой эффективности обладали и максимальной (достаточной) безопасностью, стала разработка в конце 90-х годов нового неинвазивного хирургического метода, который получил название «Неинвазивная абляция миомы матки воздействием фокусированного ультразвука (ФУЗ) под контролем ядерно-магнитно-резонансной томографии».

Об эффективности и безопасности ФУЗ-МРТ-абляции сообщали C. M. Tempany и соавт. (2000), Rabinovici J. и соавт. (2002), а Jolesz F. A., Hynynen K. (2002) назвали метод ФУЗ «идеальной операцией». Технология ФУЗ-МРТ представляет собой сочетание высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, луч которого неинвазивно нагревает выбранные участки ткани миомы и вызывает их термический некроз, и магнитно-резонансной томографии. Звуковые волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения, и за счет фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани миомы до 55–90 °С, что вызывает термическую коагуляцию в четко ограниченной области, не оказывая никакого вредного воздействия на окружающие ткани, т. е. ФУЗ-МРТ-абляция обеспечивает локальный селективный коагуляционный некроз в малом объеме ткани (в точке фокуса), что используется для прецизионной неинвазивной абляции опухолей.

Процесс лечения состоит в последовательных воздействиях (так называемых соникаций) на небольшие фрагменты опухоли, что приводит к нагреванию их и селективному коагуляционному некрозу. Механизм действия ФУЗ-абляции включает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие. Прямое — это термическое воздействие за счет высвобождения энергии звуковой волны. Опосредованное — за счет изменения локального кровотока и нарушения питания опухолевой ткани. Доказано, что при нагревании ткани до 60 °С в течение 1 секунды происходит гибель всех клеток за счет их дегидратации, повреждения сосудистых структур, денатурации белков и разрушения коллагеновых волокон. Иммуногистохимические исследования показали, что данный метод вызывает летальное или сублетальное повреждение опухолевой ткани и исчезновение ее пролиферативной активности, при этом избирательность воздействия и полная безопасность ФУЗ для интактных тканей, окружающих миому, обусловлены также разницей в перфузии крови в миоматозном узле по сравнению с нормальным миометрием и преимущественным расположением сосудов по периферии узла миомы.

ФУЗ-МРТ-абляция особенно эффективна для лечения миомы матки вследствие высокого содержания экстрацеллюлярного матрикса, хорошо поглощающего тепло. Для доброкачественной опухоли нет необходимости элиминации каждой ее клетки, поэтому достаточно произвести коагуляцию в отдельных точках внутри миомы, что позволяет сократить объем миоматозных узлов и матки и тем самым уменьшить меноррагии, боли и давление на соседние органы малого таза, значительно улучшить качество жизни.

Продолжительность процедуры ФУЗ-абляции зависит от объема и количества узлов и в среднем составляет 3–4 часа. Эта процедура проводится амбулаторно, без общей анестезии, во время нее пациентка находится в сознании. После лечения пациентки обычно наблюдаются в стационаре в течение двух часов, что обусловлено только периодом действия седативных препаратов премедикации, и на следующий день уже трудоспособны.

Показаниями к ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки являются: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до 15 см, интерстициально-субсерозные, интерстициальные и интерстициально-субмукозные узлы, при количестве миоматозных узлов не более 5.

Противопоказаниями для ФУЗ-МРТ-абляции миомы следующие: субсерозные миомы на ножке, сочетанная гинекологическая патология — воспалительные процессы в малом тазу, бесплодие, образования в яичниках, гиперплазия эндометрия; онкологические заболевания, нереализованная репродуктивная функция, размеры миоматозных узлов менее 2 см, выраженное retroflexio-versio матки, грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, ожирение II–III степени, тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества, а также клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца (противопоказания для проведения МРТ).

Индивидуализация применения ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки заключается в определении «доступности» миоматозных узлов для фокусированного ультразвука (предпочтительна локализация узлов по передней стенке и в дне матки), определении МРТ-типов миомы, необходимости проведения дополнительных манипуляций (висцеральный массаж, наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором и т. д.), при этом интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ-абляции миомы снижается.

Обычно проводится либо «малая» процедура, при которой абляции подвергается около 30–35% объема миоматозного узла, либо «большая» — коагулируется не менее 70% объема. После «малой» процедуры не происходит значительного уменьшения размеров опухоли, тем не менее в 80% случаев отмечается значительная положительная динамика, исчезновение жалоб, болей и прекращение кровотечений. Кроме того, снижается пролиферативная активность миомы, и рост узлов прекращается. Это объясняется уменьшением плотности ткани после ФУЗ-МРТ-абляции — узлы становятся более «мягкими» и не оказывают выраженного давления на окружающие ткани. В настоящее время проводится лечение миом матки диаметром до 9 см, а в случае большого размера миомы — предварительная гормональная терапия в течение трех месяцев, с целью сокращения узлов и возможности проведения процедуры. Группой исследователей из США изучена безопасность и эффективность операций фокусированным ультразвуком под контролем МРТ для неинвазивного лечения лейомиомы матки [3, 24]. Согласно этим данным происходит уменьшение миомы через 3 мес на 37%, через 6 мес на 48% [19, 24]. За последние 2 года получено 30 беременностей у женщин, перенесших ФУЗ-МРТ-абляцию миомы матки и 13 родов без осложнений [26]. Среди осложнений ФУЗ-МРТ-абляции выделяют незначительную воспалительную реакцию (субфебрильная температура) и ожог I степени.

Таким образом, ФУЗ-МРТ-абляция имеет определенные преимущества по сравнению с малоинвазивными и инвазивными методами лечения:

1. легкопереносимая процедура — проводится в амбулаторных условиях, немедленное восстановление трудоспособности;
2. сохранение матки;
3. отсутствие комбинированного эндотрахеального наркоза;
4. отсутствие интраоперационной кровопотери и интра- и послеоперационных осложнений;
5. отсутствие постэмболизационного синдрома.

При определенных ситуациях (единичный или несколько миоматозных узлов, «доступных» узлах для абляции, при противопоказаниях для гормонального лечения) ФУЗ-МРТ-абляция может быть предпочтительнее, чем медикаментозное лечение.

Однако остаются дискуссионными следующие проблемы, требующие дальнейшего исследования:

• применение ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки у больных с нереализованной репродуктивной функцией.Для решения этой проблемы необходимо определить влияние ФУЗ-МРТ на процессы имплантации, на пролонгирование беременности;
• рецидивирование миомы матки после ФУЗ-МРТ-абляции;
• совершенствование техники проведения ФУЗ-МРТ-абляции (при различных локализациях миоматозных узлов).

Таким образом, можно предположить, что ФУЗ в недалеком будущем может стать безопасной альтернативой гинекологическим операциям — гистерэктомии, миомэктомии и эмболизации маточных артерий, позволяющей избежать всех многочисленных, связанных с этими операциями осложнений [2, 3, 19, 24].

Следующим направлением активного воздействия на опухоль являются так называемые малоинвазивные технологии. К ним относится миолиз и эмболизация маточных артерий. Миолиз (искусственное создание в опухоли нагноения, омертвения с помощью каутеризации) применяли достаточно давно известные хирурги ХIХ века. Новый виток в развитии этого метода был обусловлен внедрением в оперативную гинекологию лапароскопического доступа и использования различных источников энергии: лазеры, биполярная коагуляция, криовоздействие, высокочастотный ультразвук. Последним усовершенствованием метода стал отказ от лапароскопии и проведение чрезкожного миолиза с помощью лазера или криодеструкции под контролем МРТ. Несмотря на многочисленные исследования в течение последних лет, посвященных миолизу, этот метод широко не применяется в силу сложности контроля за разрушением ткани.

Другим видом лечения, относящимся к малоинвазивным технологиям, является эмболизация маточных артерий (ЭМА), предложенная в 1995 г. доктором Жаком Равина в качестве реальной альтернативы хирургическим операциям, представляет собой уникальный метод лечения миомы матки. Наблюдавшийся клинический эффект позволил авторам применить ЭМА в качестве альтернативы хирургическому лечению у больных с крайне высоким операционным риском. С 1997 года началось активное использование эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. К 2005 году в мире выполнено около 100 000 эмболизаций [21].

ЭМА основана на сокращении кровоснабжения всего миометрия (кратковременно) и миоматозных узлов (долговременно) путем окклюзии ветвей маточной артерии. Данная терапия позволяет воздействовать на лейомиому избирательно относительно окружающей ткани. Преимуществами этого вмешательства являются: сохранение матки, отсутствие кровопотери во время проведения процедуры, одновременное влияние на все миоматозные узлы, независимо от локализации, отсутствие комбинированного эндотрахеального наркоза, более краткий срок пребывания больной в стационаре и меньший риск развития осложнений. Доказана высокая эффективность ЭМА: уменьшение меноррагий — на 86–92%, уменьшение размеров матки (миоматозных узлов) — на 40–60%, регресс болевого синдрома у большинства больных. ЭМА считается малоинвазинным методом, несмотря на это для нее характерны побочные эффекты и осложнения. Побочные эффекты являются результатом выбранного способа лечения, поэтому они неотвратимы.

Постэмболизационный синдром различной степени интенсивности: лихорадочное состояние, тошнота, рвота, слабость, лейкоцитоз в сочетании с «разлитой» болью в абдоминальной области, возникает у 30–40% больных и купируется самостоятельно в первые 48 часов при условии консервативной терапии. Осложнения после ЭМА делятся на две группы: 1) ранние осложнения возникают во время или в раннем послеоперационном периоде и связаны непосредственно с методом; 2) поздние осложнения возникают в позднем послеоперационном периоде, к ним относятся прежде всего инфекционные осложнения, требующие проведения гистерэктомии (около 1% случаев). Двояко можно относиться к аменорее, возникающей примерно у 5% больных: для пациенток пременопаузального возраста, страдающих меноррагиями, это состояние является благоприятным исходом; для пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, — это безусловно серьезное осложнение. Также и транцервикальная экспульсия миоматозного узла, отмеченная у 5–18% больных с субмукозной миомой матки, которая, как правило, протекает без значительного кровотечения. Таким образом, в настоящий момент мы можем констатировать, что показаниями к ЭМА при миоме матки являются все состояния, требующие хирургического лечения за исключением:

• субсерозных миом на ножке;
• сочетания миомы матки с воспалительными процессами органов малого таза, с образованиями в яичниках, с гиперпластическими процессами эндометрия, с заболеваниями шейки матки; с подозрением на саркому матки;
• очетания миомы матки и бесплодия;
• миомы матки у женщин с нереализованной репродуктивной функцией;
• больных с почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергическими реакциями.

Более предпочтительно проведение ЭМА, чем хирургическое вмешательство, у больных с ожирением, диабетом, гипертонической болезнью. Возможно и проведение ЭМА в качестве адъювантного этапа хирургического лечения при выраженной анемии, кровотечении или при миомах матки, соответствующих более 20–22 неделям беременности [18]. Также этот метод лечения обладает преимуществами по сравнению и с медикаментозным лечением, к которым относятся: одномоментность воздействия; сохранение длительное время эффекта процедуры и незначительный процент рецидивов, более высокая эффективность в отношении регресса симптоматики, размеров матки и узлов, отсутствие выраженных побочных эффектов, отсутствие ограничений по размерам лейомиомы матки, возможность проведения больным с экстрагенитальной патологией.

При сравнении результатов лечения ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляции миомы наблюдается более выраженное уменьшение объемов матки (на 65,0–76,5%) и миоматозного узла (на 55–77,7%) после ЭМА через 12 мес [9], чем после ФУЗ-МРТ-абляции миомы (на 42,2% и на 37–48,7% соответственно [3, 19]. Качество жизни улучшается как после ЭМА, так и после ФУЗ-абляции миомы матки. Однако более полное и быстрое улучшение показателей качества жизни наблюдается после ФУЗ-абляции миомы матки в связи с особенностями техники проведения, т. е. отсутствием постэмболизационного синдрома, инвазии, анестезии, кровопотери во время процедуры, коротким сроком госпитализации, быстрым восстановлением трудоспособности и наличием минимальных осложнений. У пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией: гипертоническая болезнь I–II стадии, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение I, II степени, ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляция миомы матки являются методами выбора с учетом противопоказаний к этим методам лечения. Однако необходим тщательный отбор пациентов с учетом всех показаний и противопоказаний, что позволит минимизировать возможные осложнения во время и после ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки.

В заключение можно сказать, что именно развитие органосохраняющих неоперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике европейских стран. Что касается медикаментозного лечения, то от применения некоторых препаратов (андрогены, гестагены), в связи с их неэффективностью, мы отказались, аналоги гонадолиберина, антигестагены являются препаратами выбора в наши дни, антифиброзная, антиангиогенная терапия — реальная альтернатива в ближайшем будущем. К сожалению, наши попытки медикаментозного лечения не позволяют на современном этапе полностью исключить необходимость гистерэктомии. ЭМА — перспективный метод, возможно, способный заменить хирургические методы воздействия, также как и ФУЗ-МРТ-абляция, однако эти методы требуют применения согласно строгим показаниям и противопоказаниям и с учетом технических ограничений. Наиболее перспективное направление — это будущие открытия в области генетики, которые позволят разработать не только неинвазивные методы лечения, но и схему превентивных мер, которые исключат необходимость в самом лечении. Закончить я бы хотела словами А. П. Губарева: «Оперировать фиброму только потому, что ее можно прощупать, еще нет оснований».

1. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.
2. Кулаков В. И., Кира Е. Ф. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком — новый метод неинвазивной хирургии // Акуш. и гинекол. 2006. № 5. С. 3–5.
3. Курашвили Ю. Б., Мышенкова С. А., Шиповская Е. В., Лазуткина В. Ю., Степанов А. В. Патогенез воздействия ФУЗ-аблации на миому матки // Материалы V форума «Мать и дитя»: сб. науч. тр. М., 2007. С. 439–440.
4. Новикова Е. Г., Чиссов В. И., Чулкова О. В. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.
5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения)/Под ред. И. С. Сидоровой. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 256 с.
6. Степанова Е. В. Антиангиогенная терапия: новые возможности лечения злокачественных заболеваний // Практическая онкология. 2002. Т. 3. № 4. С. 246–252.
7. Baird D. D., Dunson D. B. Why is parity protective for uterine fibroids? // Epidemiology. 2003. Vol. 14. P. 247–250.
8. Bodner-Adler B., Bodner K., Czerwenka K. et al. Expression of p16 protein in patients with uterine smooth muscle tumors: an immunohistochemical analysis // Gynecol. Oncol. 2005. Vol. 96 (1). P. 62–66.
9. Boggs W. Uterine artery embolization effective long-term for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. P. 933–939.
10. Chwalisz K., DeManno D. Therapeutic potential for the selective progesterone reseptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata // Semin. Reprod. Med. 2004. Vol. 22 (2). P. 113–119.
11. Cook J. D., Walker C. L. Treatment strategies for uterine leiomyoma: the role of hormonal modulation // Reprod. Med. 2004. Vol. 22. № 2.
12. Dixon D., Flake G. P., Moore A. B. et al. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria // Virchows Arch. 2002. Vol. 441. № 1. P. 53–62.
13. Healy D. L., Vollenhoven B., Weston G. Uterine fibroids. In: Shaw R. W., Soutter W. P., Stanton S. L., eds. Gynecology. 3 rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003. P. 479–494.
14. Liang Y., Hyder S. M. Proliferation of endothelial and tumor epithelial cells by progestin-induced vascular endothelial growth factor from human breast cancer cells: paracrine and autocrine effects // Endocrinology 2005. Vol. 146 (8). P. 3632–3641.
15. Luo X., Ding L., Xu J. et al. Leiomyoma and myometrial gene expression profiles and T response to gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) therapy // Endocrinology. 2004. Vol. 16.
16. Manyonda I., Sinthamoney E., Belli A.-M. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2004. Vol. 111. P. 95–102.
17. Martel K. M., Ko A. C., Christman G. M. et al. Apoptosis in Human Uterine Leiomyomas //Semin. Reprod. Med. 2004. Vol. 22, № 2.
18. Pron G., Bennett J., Common A. et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. № 1. P. 120–127.
19. Rabinovici J. Pregnancies and Deliveries After MR-Guided Focused Ultrasound Surgery For the Conservative Treatment Of Symptomatic Uterine Fibroids: MRgFUS 2008-Selected scientific abstracts. Washington, 2008. 16 p.
20. Rein M. S. Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis // Environ. Health Perspect. 2000. Vol. 108 (Suppl. 5). P. 791–793.
21. Spies J. B., Pelage J. P. Uterine artery embolization and gynecologic embolotherapy. Zippincott Williams and Wilkins, 2005. P. 164.
22. Spitz I. M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators // Expert. Opin. Investig. Drugs. 2003. Vol. 12 (10). P. 1693–1707.
23. Steinauer J., Pritts E., Jackson R. et al. Systematic review of Mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata // J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, № 6. P. 1331–1336.
24. Stewart E. A., Gostout B., Rabinovici J., Kim H. S. et al. Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110 (2). P. 279–287.
25. Strauss III J. K. Cell biology. In: Reproductive Medicine. Molecular, Cellular and Genetic Fundamentals / Ed. O. J. Bart, M. Fauser. 2003. P. 55–196.
26. Tempany C. M., Stewart E. A., McDannold N., Quade B. J., Jolesz F. A., Hynynen K. MRI-guided focused ultrasound surgery (FUS) of uterine leiomyomas: a feasibility Study // Radiology. 2003; 226: 897–905.
27. Wu X. Moleclular Mechanisms Involved In the Growth of Human Uterine Leiomyomas. Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, 2002.
28. Young, S. L., Al-Hendy A. Potential Nonhormonal Therapeutics for Medical Treatment of Leiomyomas. In: Uterine Leiomyomas: Options and Choices / Editor in Chief, B. R. Carr. Seminars in Reproductive Medicine. 2004. Vol. 22 (2). P. 121–130.

Т. Е. Самойлова, доктор медицинских наук, профессор

Перинатальный Медицинский Центр, Институт усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, Москва

Сложнее с трансмуральными узлами, которые деформируют полость матки, но при этом выходят наружу. Здесь нужно понимать, что такой узел гистероскопически убрать невозможно. Иначе у нас образуется достаточно большой дефект в стенке матки. Здесь кишечник, сальник. Гистероскопически делать это нельзя. Можно контролировать некоторые этапы, но делать нельзя. Такие операции выполняются с помощью лапароскопии.

Миома матки. Часть 2

Какие миомы опасны и требуют лечения, когда необходимо вмешательство хирурга, как проходит процесс осмотра полости матки и удаление узлов, какой период необходим для восстановления, рассказывает Маколкин Александр Александрович, акушер-гинеколог-репродуктолог, гинеколог-хирург.

Следующий этап после диагностики – лечение. Что делать с миомой, все ли миомы требуют лечения? Некоторое время назад Александр Леонидович Тихомиров ввел термин, который мне очень нравится, он звучит так: клинически значимые и клинически незначимые миомы. Миома – это опухоль. Ее нельзя списывать со счетов, мы должны за ней очень тщательно наблюдать, понимать, что она есть. Но при этом не надо хватать каждую женщину с миомой матки для того, чтобы оперировать ее, или заставлять принимать ее какие-то гормональные препараты.

Узлы, которые не деформируют полость матки, которые не могут перекрутиться и не будет нарушения питания, узлы, которые не нарушают функционирование соседних органов, не должны быть расценены как какие-то опасные, которые требуют обязательного лечения. Таким образом, у нас из узлов, которые можно наблюдать достаточно спокойно, это интермуральные узлы, которые находятся в стенке матки, не очень большого размера. Это узлы субсерозные, которые могут деформировать наружный контур матки, но тоже не на тонком основании, чтобы они не перекрутились. При том, что эта миома никак не беспокоит женщину, что нет болевого синдрома. «Горе от ума» тоже большая проблема, не надо бежать удалять все узлы, даже если они маленькие. Но, если определяются узлы, которые вызывают кровотечение, которые вызывают болевой синдром, которые деформируют полость матки, особенно у женщин, которые планируют беременность, такие узлы должны быть расценены, как требующие лечения.

Нужно выбрать только те узлы, которые действительно могут мешать. Такими узлами являются узлы, которые деформируют полость матки, любого размера. Узел может быть очень маленький, но если он деформирует полость матки, у женщин, которые планируют беременность, это может приводить к не наступлению беременности. У любой женщины это может приводить к развитию кровотечения. Варианты эти узлов – на ножке и те, которые деформируют полость матки – конечно трансмуральные узлы. Которые деформируют полость матки и могут выходить наружу с наружной стенки матки. И большие узлы, которые по разным данным, от 5 см до 9 см – их надо удалять. Если узлов несколько, то нужно будет оперировать те узлы, которые растягивают полость матки, потому что это тоже мешает забеременеть.

По подходам. Те узлы, которые деформируют полость матки должны быть удалены гистероскопически. Как это делается. Существует методика, которая называется гистероскопия. Гистероскопия – это осмотр полости матки. Через влагалище под наркозом в полость матки вводится оптическая система. На конце видеокамера, мы видим в мониторе, осматриваем полость матки. Если мы видим какую-то деформацию – причем это касается любой внутриматочной патологии – если мы видим миоматозный узел (скорее всего, мы его видели еще до этого, предполагали, что он есть), то принимается решение об операции. Гистероскопически такой узел убирается с помощью использования специальной системы, она называется резектоскоп. На конце гистероскопа есть электрохирургическая петля. С помощью этой петли мы срезаем узел, постепенно его убирая и, в конце концов, полностью его убираем.

Не стоит волноваться. Этот дефект, который формируется, казалось бы, в мышечной стенке быстро восстанавливается. В течение 1-2 циклов все закрывается, и мы через некоторое время видим, что полость абсолютно ровная. Это касается узлов первого типа и нулевого типа, когда они на ножке.

Сложнее, если узел располагается достаточно глубоко. Здесь ключевым моментом является расстояние между краем узла и наружной стенки матки. Если мы пойдем очень глубоко, существует достаточно высокий риск перфорации. И тогда предлагается двухмоментная операция, которую предложил профессор из университета Бари Стефано Бетокки. Заключается в следующем. С помощью этой петли мы срезаем ту часть узла, которую мы видим и можем достать безопасно. Мы ее убираем. Остается часть узла в стенке. Мы это понимаем. Но есть физика. Матка – это мышечный орган. Она выдавливает в течение какого-то времени этот узел. Это время обычно – 2-3 цикла. Через некоторое время остаток этого узла выходит в полость матки. Миома снаружи в полости. Точно также мы берем резектоскоп и добираем оставшийся узел. В этом смысл двухэтапной гистероскопии. Когда говорят, что придется выполнять 2 операции, конечно женщины беспокоятся.

Сложнее с трансмуральными узлами, которые деформируют полость матки, но при этом выходят наружу. Здесь нужно понимать, что такой узел гистероскопически убрать невозможно. Иначе у нас образуется достаточно большой дефект в стенке матки. Здесь кишечник, сальник. Гистероскопически делать это нельзя. Можно контролировать некоторые этапы, но делать нельзя. Такие операции выполняются с помощью лапароскопии.

Обязательным является осмотр. Точно также через переднюю брюшную стенку мы вводим оптическую систему, осматриваем внимательно все органы брюшной области, занимаемся такими узлами. Узел постепенно удаляется. Действительно образуется дефект. Это самая большая сложность. Потому что очень важно, чтобы этого дефекта потом не было, чтобы это была функциональная ткань. Поэтому накладывается серия швов. Если это трансмуральный узел, который проникал через все слои, то тогда накладывается несколько рядов швов, которые завязываются. Они сопоставляют стенку матки, в том числе серозно-мышечные узлы, которые завязывают полностью всю стенку матки. И это ключевой момент. Наши европейские коллеги считают, что восстановление происходит в течение 3-6 месяцев. У нас традиционно считается, что любые действия, которые привели к проникновению в полость матки, к сквозному повреждению матки, стенки матки, требуют восстановления большего. Если это касается узлов, то 12 месяцев. Если узел большой и располагался снаружи, то такие узлы тоже удаляются лапароскопически чаще всего. Этот узел удаляется, здесь тоже образуется дефект, но без проникновения в стенку матки. И тоже накладывается серия швов для того, восстановить целостность. Если не было проникновения в полость матки, то период восстановления до беременности считается 6 месяцев достаточно.

Ученые выяснили, что миомы образуются вокруг тех участков ткани, где есть очаги эндометриоза или воспаление.

Миома матки: виды, симптомы, диагностика и варианты лечения

Заболевание возникает у 25-30% женщин 30-56 лет, хотя в последнее время появились данные о снижении возраста пациенток, страдающих миомой. Неудивительно, что при такой распространенности патологии матки врачу постоянно задают вопросы о том, что собой представляет миома матки и можно ли ее вылечить.

Причины возникновения миомы

1. Нарушения гормонального фона. Образование может появиться из-за повышения концентрации и нарушения ритма секреции эстрогенов. При этом важно учитывать не только общий уровень, но и соотношение фракций (эстрадиола, эстриола и эстрона).

Если имеются подобные нарушения, возрастает риск гиперплазии миометрия (то есть чрезмерного разрастания мышечного слоя матки) и образования узлов. Затем миомы продуцируют эстрогены самостоятельно, обеспечивая оптимальные условия для своего дальнейшего роста.

Увеличение размеров миомы обусловлено также повышением концентрации прогестерона.

Результаты исследований позволили выяснить, что ткань миоматозного узла содержит больше рецепторов к эстрогенам и прогестерону, чем ткань миометрия.

На основании этих данных можно сделать вывод о том, что спровоцировать появление и рост узлов способно увеличение концентрации прогестерона и эстрогенов, а также изменение нормального соотношения фракций эстрогенов.

2. Снижение местного иммунитета (то есть комплексной защиты ткани слизистой оболочки матки от патогенных микроорганизмов), обусловленное, в частности, хроническими патологиями органов малого таза.

Ученые выяснили, что миомы образуются вокруг тех участков ткани, где есть очаги эндометриоза или воспаление.

3. Генетические факторы. Многие женщины, у которых выявлены миомы, имеют родственниц с таким же диагнозом.

Кроме того, существуют определенные предрасполагающие факторы. В частности, вероятность образования узлов повышается, если:

• имеются нарушения обмена веществ (например, ожирение);
• женщина на протяжении длительного периода времени испытывает стресс;
• установлена внутриматочная спираль;
• женщина никогда не рожала или ведет нерегулярную половую жизнь;
• осуществлялись какие-либо вмешательства в полости матки (например, аборт);
• матка была травмирована в силу различных причин (например, во время родов).

Виды миомы матки

Опухоль может располагаться как в толще миометрия, так и под внутренней слизистой или внешней серозной оболочкой матки. На основании локализации узлов выделяют следующие виды миомы:

• субмукозную, которая находится под эндометрием и имеет тенденцию к росту в сторону полости матки;
• интерстициальную, расположенная в толще миометрия;
• субсерозную, которая находится под периметрием и растет в сторону брюшной полости.

Исходя из того, насколько интенсивно в узле образуются кровеносные сосуды, выделяют простую и пролиферирующую миомы.

Специалисты также классифицируют миомы на основании количества узлов, выделяя среди них единичные и множественные.

Простая миома матки

Простая, наиболее часто встречающаяся миома, как правило, имеет небольшие размеры. Часто выявляется единичный миоматозный узел, структурно представляющий собой неравномерно расположенные участки клеток соединительной и гладкомышечной ткани в различных пропорциях, но с преобладанием первых. Обычно в миометрии почти не обнаруживаются другие активные зоны роста миомы, что обусловливает низкую вероятность рецидива после проведенного лечения. Число простых миом не превышает 4-х, а по размеру они не превышают 70 мм в диаметре.

Внешне простые миомы выглядят как образование с четкими границами, которое окружено псевдокапсулой, состоящей из уплотненных клеток мышечной ткани. Как правило, они локализуются в области дна и тела матки.

В отличие от пролиферирующей миомы в таком образовании обнаруживается малое количество сосудов. Такое образование имеет низкую способность к митозу (делению клеток) и пролиферации (разрастанию ткани за счет деления клеток). Медленный рост образования обусловлен и тем, что компоненты внеклеточного матрикса, к основным из которых относят коллаген и неколлагеновые белки, активно синтезируются, перекрывая кровоснабжение сосудов, питающих миому.

Простая миома обычно развивается у женщин в возрастной категории от 30-ти до 35-ти лет.

У пациенток с этим диагнозом чаще выявляются воспалительные процессы в органах малого таза, а также различные соматические заболевания.

Простая миома часто не сопровождается очевидной симптоматикой и выявляется случайным образом в ходе обследования.

Пролиферирующая миома матки

Миома матки может быть как простой, так и пролиферирующей. Такая классификация основана на том, насколько интенсивно в пределах миомы осуществляется процесс образования новых кровеносных сосудов.

Пролиферирующими, как правило, бывают интерстициальные миомы, растущие в сторону полости матки, в связи с чем со временем она может изменять форму матки. Зоны пролиферации обычно всего расположены по периферии образования. Чаще всего в ходе диагностики выявляется не один, а множественные миоматозные узлы, структурно состоящие по большей части из клеток гладкомышечной ткани. Внешне они представляют собой образование с четкими контурами, в котором присутствует большое количество сосудов и полостей. Узлы пролиферирующей миомы имеют тенденцию к достаточно быстрому увеличению в размерах.

Для них характерен активный ангионегез — процесс образования сосудов. Помимо этого, имеет место пролиферативная активность, то есть способность к быстрому разрастанию ткани за счет клеточного деления.

Существует ряд признаков, характерных для пролиферирующих миом.

Пролиферирующая миома матки чаще выявляется у пациенток в раннем (в среднем до 25-ти лет) или, напротив, позднем репродуктивном (от 35-ти лет) возрасте.

У пациенток с пролиферирующей миомой в среднем на 22% чаще выявляются случаи развития миомы у родственниц. Также у них имеется более высокий процент эндокринных патологий и заболеваний, связанных с нарушением гормонального фона, к которым относятся, например, мастопатия и эндометриоз. Нередко у женщин с этим диагнозом выявляется аденомиоз (внутренний эндометриоз матки). Также у них чаще обнаруживаются ГПЭ и объемные образования в яичниках.

Миоматозных узлов может насчитываться от 5-ти и более, причем размеры могут превышать 80 мм. Активные зоны роста присутствуют как в пределах самого образования, так и в окружающем его мышечном слое матки.

Для такого образования характерен быстрый рост миоматозных узлов, в том числе во время беременности.

Если при обнаружении простой миомы может иметь место выжидательная тактика (нередко в первые 24 месяца после наступления менопаузы узлы регрессируют самостоятельно), то выявление пролиферирующей миомы требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с диагностикой и лечением пролиферирующей миомы матки, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Субсерозная миома матки

Субсерозная миома матки – доброкачественное образование, которое локализуется не внутри, а снаружи матки, располагаясь под серозной оболочкой (периметрием). Рост образования происходит в сторону брюшной полости. Размеры могут колебаться в пределах от нескольких миллиметров до десяти и более сантиметров в диаметре.

Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Вопросы, как предотвратить нежелательную беременность и защититься от инфекций, передающихся половым путем, волнуют каждую женщину. Выбор надежной контрацепции – задача не простая, и этот вопрос необходимо обсуждать с врачом. Акушер-гинеколог «ЕвроМед клиники» Марина Павловна ГЛУШЕНКОВА рассказывает о существующих методах контрацепции, их плюсах и минусах.

Контрацепция

Вопросы, как предотвратить нежелательную беременность и защититься от инфекций, передающихся половым путем, волнуют каждую женщину. Выбор надежной контрацепции – задача не простая, и этот вопрос необходимо обсуждать с врачом. Акушер-гинеколог «ЕвроМед клиники» Марина Павловна ГЛУШЕНКОВА рассказывает о существующих методах контрацепции, их плюсах и минусах.

Контрацепция бывает барьерной, гормональной и внутриматочной. Такие методы, как прерванный половой акт и календарный, не могут считаться надежными и эффективными. К счастью, в XXI веке существует масса способов и средств предохранения от нежелательной беременности и неприятных заболеваний

Барьерные методы

Презервативы

• надежная защита от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) и нежелательной беременности (при правильном использовании)
• доступная цена
• нет системного воздействия на организм
• идеально подходят для тех, кто ведет нерегулярную половую жизнь
• не требуют предварительных обследований для подбора

Спермициды

Спермициды — это вещества, которые обездвиживают сперматозоиды, за счет чего они не проникают в полость матки.

• низкая эффективность (60–70%), этот метод не может использоваться как самостоятельный
• требуется очень строгий контроль соблюдения правил использования
• Возможно раздражение, аллергические реакции кожи половых органов

Внутриматочные методы

Медьсодержащая внутриматочная система (спираль)

Спираль сгущает цервикальную слизь и образует барьер для сперматозоидов. Медь действует токсически на сперматозоиды, обездвиживая их, а также подавляет овуляцию.

• нельзя ставить нерожавшим, поскольку на фоне спирали есть риск образования внутриматочных синехий, спаек, что может привести к бесплодию; также у нерожавших в силу анатомических особенностей более узкий цервикальный канал, что затрудняет установку спирали.
• спираль не защищает от ЗППП, соответственно, подходит только женщинам, у которых есть один постоянный здоровый половой партнер;
• на фоне использования медьсодержащей спирали повышается риск воспалительных заболеваний матки и придатков в 5–6 раз по сравнению с женщинами, у которых нет спиралей;
• спираль может спровоцировать более длительные и болезненные менструации;
• если у женщины в анамнезе были множественные аборты, инвазивные вмешательства, выскабливания, есть риск формирования цервикальной недостаточности, т.е. несостоятельности шейки матки, что может привести к экспульсии (выпадению) спирали.

Защищенные гормоносодержащие спирали

Гормоны, содержащиеся в системе, действуют в полости матки, делают слизистую оболочку более тонкой, обездвиживают сперматозоиды. Все это делает невозможным оплодотворение и внедрение плодного яйца.

• Надежное контрацептивное действие в течение пяти лет
• Нет системного действия
• оказывает лечебное действие: показана пациенткам с гиперпластическими процессами эндометрия в анамнезе, миомой матки
• можно использовать во время лактации

Гормональная контрацепция

Это, пожалуй, самый эффективный метод из всех существующих на сегодняшний день.

Гормональные препараты различаются дозировкой (минидозированные — содержание эстрогенов не более 30 мкг, микродозированные — не более 20 мкг, большие дозировки в настоящее время не используются), компонентами, способом поступления в организм.

Препараты бывают двух видов: комбинированные и группа «мини-пили». Комбинированные контрацептивы содержат в себе эстрогены (этинилэстрадиол) и гестагены, «мини-пили» — только гестагены.

Препараты из группы «мини-пили» показаны кормящим женщинам, которым нельзя принимать эстрогены, а только гестагены. Также «мини-пили» могут принимать женщины, которые не переносят эстрогенный компонент.

Виды препаратов: таблетки (принимаются перорально), влагалищное кольцо (гормоны проникают через слизистую влагалища) и пластырь (трансдермальный путь — гормоны поступают через кожу).

Способы приема. Таблетки нужно принимать ежедневно, в одно и то же время. Особенно важен прием в одно и то же время для препаратов из группы «мини-пили». Таблетки в основном принимают 21 день, после чего делают перерыв на 7 дней.

Влагалищное кольцо вводится во влагалище на 21 день, после чего делается перерыв на неделю.

Преимущество альтернативных путей приема (кольцо, пластырь) в том, что не нужно каждый день помнить о необходимости приема таблетки и нет первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт, что снижает нагрузку на них. Особенно это важно, если у женщины есть проблемы с ЖКТ или хронический холецистит.

• надежный контрацептивный эффект (если женщина не пропускает прием таблеток, гарантия почти 100%)
• активная защита яичников и эндометрия (слизистой) матки от онкологических заболеваний
• регуляция менструального цикла
• снижение болезненных ощущений при менструации
• косметический эффект (некоторые ОК помогают справиться с акне, нормализуют состояние кожи)
• лечебный эффект (врач поможет подобрать гормональные контрацептивы, которые показаны пациенткам с миомой матки, при эндометриозе).

• необходимость строгой дисциплины, контроля приема препаратов в одно и то же время (особенно важно для «мини-пили»)
• не защищают от ЗППП
• любые гормональные препараты влияют на метаболизм (обмен веществ), что может привести к колебаниям массы тела, хотя в современных препаратах это влияние минимально;
• есть влияние на сосудистое звено, на свертывающую систему крови, поэтому при приеме контрацептивов необходим постоянный контроль гемостаза. Если у женщины есть предрасположенность к варикозу, к гипертонической болезни или в семье были случаи заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождаемой тромбозами, инфарктами, инсультами, то пациентке необходимо комплексное обследование системы гемостаза до начала приема гормональных контрацептивов;
• есть период адаптации к гормонам. В течение 2–3 месяцев иногда могут наблюдаться подташнивания, головные боли и боли в молочных железах, могут быть незначительные мажущие выделения в середине цикла, изменения либидо, перепады настроения. Поэтому обязателен врачебный контроль использования препаратов в течение первых месяцев приема.
• гормональные контрацептивы имеют ряд противопоказаний: активное курение (более 5 сигарет в день), тяжелые соматические заболевания, тяжелый декомпенсированный сахарный диабет, тромбозы, варикозная болезнь, инфаркты, инсульты, артериальная гипертензия, частые мигрени и пр.

Стерилизация

Медицинская стерилизация — хирургическая методика, которую можно применять как мужчинам, так и женщинам. Это надежный метод 100% защиты от наступления беременности, хороший выбор для людей, которые уже точно не планируют больше детей.

После операции способность к зачатию женщинам восстановить уже нельзя, у мужчин возможна небольшая (меньше 30%) вероятность восстановления репродуктивной функции путем повторной операции в течение пяти лет после вмешательства.

Женская стерилизация — лапароскопическая операция, во время которой выполняется рассечение маточных труб, что надежно предотвращает возможность наступления беременности.

Мужская стерилизация (вазэктомия)— несложная операция, длящаяся около 20 минут. Во время хирургического вмешательства перевязываются и пересекаются семявыносящие протоки. На эрекцию, количество семенной жидкости и способность испытывать оргазм стерилизация не влияет.

Экстренная контрацепция

В случае незащищенного полового акта можно использовать средства так называемой экстренной контрацепции. Эти препараты направлены на предохранение, это не прерывание беременности. В таблетке содержится большая доза гестагенных препаратов, которые вызывают отторжение эндометрия слизистой.

При подборе контрацепции обязательно нужно обращаться к гинекологу. Перед тем как назначить тот или иной препарат, врач проведет обследование, в которое входят осмотр на кресле, забор мазка на онкоцитологию. Также, если есть признаки эндокринопатии (повышенное оволосение, акне), необходимо исследовать гормональный фон. Поскольку гормоны сгущают кровь, влияют на гемостаз (свертывающую систему крови), имеет смысл провести комплексное обследование состояния системы гемостаза. Кроме того рекомендуется сделать ультразвуковое обследование органов малого таза (матки и придатков) и молочных желез. Все эти процедуры малоинвазивные, безболезненные, их нетрудно пройти, а они помогут избежать возможных осложнений на фоне длительного приема контрацептивов.

Другие статьи из блога:

• Как лечить миому матки и эндометриоз
• Жанин при миоме матки и эндометриозе
• Миома и эндометриоз как лечить одновременно

Источники и связанные статьи:

• Изменения происходящие с шейкой матки во время беременности?
• Размеры субсерозных узлов миомы матки
• Коронавирус азитромицин левофлоксацин