Народные средства лечения эндометриоза и миомы матки

Народные средства лечения эндометриоза и миомы матки

С учетом природы развития, ВРВМТ бывает таких видов:

Варикозное расширение вен малого таза у женщин

Варикозное
расширение вен малого таза у женщин развивается преимущественно во фертильном возрасте. Патология негативно сказывается на состоянии матки и придатков, взывает
неприятные симптомы, а в запущенных случаях становится причиной осложнений, негативно сказывающихся на качестве жизни молодой женщины. Болезнь сложно диагностируемая, так
как зачастую сопровождается симптомами, которые развиваются при распространенных гинекологических патологиях, таких как воспалительные процессы в органах мочеполовой системы, гормональные расстройства
и пр. Именно поэтому врач должен назначить пациентке, обратившейся с подозрительными жалобами, комплексное диагностическое исследование, включающее не только полный гинекологический
осмотр, но и оценку состояния и функционирования вен малого таза. Если у вас есть подозрение на варикоз вен малого таза
и вы нуждаетесь в качественной диагностике и профессиональной медицинской помощи, обращайтесь в Международную клинику «Гемостаза», где опытные специалисты высшей квалификации
помогут идентифицировать и успешно излечить такое серьезное заболевание.

Классификация варикоза вен малого таза

Варикоз вен малого таза – патологический процесс, который сопровождается ослаблением венозных стенок органов малого таза, что в свою очередь способствует развитию эктазии. Патология может развиваться в 2 формах:

В большинстве случаев обе эти формы обуславливают и поддерживают прогрессирование друг друга. Изолированный промежностный и вульварный варикоз развивается на фоне
обратного заброса крови через сафенофеморальное соустье с одновременным поражением наружной половой вены и притока большой вены. Такая патология часто обнаруживается
у беременных и развивается на фоне сдавливания подвздошной и нижней полой вены растущим плодом и увеличивающейся в размерах маткой.
В зависимости от характера выраженности заболевания, различают 3 стадии развития патологического процесса:

  1. Первая. Диаметр расширенных вен не превышает 0,5 см, сосуды имеют извилистый ход.
  2. Вторая. Диаметр пораженных сосудов увеличивается до 0,6 – 1 см. Поражение может носить тотальный характер или затрагивать параметральные сосуды, акруальные вены миометрия, яичниковое сплетение.
  3. Третья. Диаметр пораженных сосудов превышает 1 см, развиваются серьезные осложнения.

С учетом природы развития, ВРВМТ бывает таких видов:

  • Первичное. Развивается на фоне врожденной или приобретенной клапанной недостаточности яичниковых вен. Распространенные провоцирующие факторы такого вида патологии: осложнения во время беерменности и родоразрешения, тяжелые физические нагрузки, употребление гормональных препаратов и пр.
  • Вторичное. Развивается на фоне прогрессирующих гинекологических заболеваний, таких как опухоли, эндометриоз и пр.

Причины

Варикозное расширение вен малого таза зачастую возникает по таким причинам:

  • Дисплазия соединительной ткани. Врожденное состояние, характеризующееся уменьшением содержания некоторых видов коллагена, что способствует снижению прочности стенок сосуда.
  • Наследственная предрасположенность. Если в роду у женщины были случаи такого сосудистого заболевания, высока вероятность того, что при стечении неблагоприятных факторов и она столкнется с ВРВМТ.
  • Гиподинамия. Из-за отсутствия необходимых организму физических нагрузок и сидячего образа жизни в малом тазу нарушается венозный отток, что в свою очередь становится причиной развития застойных процессов.
  • Беременность. По мере развития беременности матка постепенно увеличивается в размерах, сдавливая окружающие ткани, в том числе и предлежащие вены, что иногда приводит к развитию варикоза.
  • Ожирение. При избыточном весе нагрузка на сосуды малого таза значительно увеличивается.
  • Варикоз вен нижних конечностей и геморрой. ВРВМТ в таком случае развивается на фоне системного поражение соединительной ткани.
  • Гормональные расстройство. Гормональный сбой, при котором в женском организме в избытке вырабатывается прогестерон, оказывает ослабляющее влияние на тонус вен малого таза, что в свою очередь приводит к развитию варикоза.

Столкнуться с таким сосудистым заболеванием могут женщины, которые:

  • злоупотребляют вредными привычками: алкоголь, курение;
  • не живут интимной жизнью и не получают оргазма;
  • во время беременности и родов сталкивались с гинекологическими осложнениями;
  • перенесли хирургическое вмешательство на брюшной полости;
  • имеют серьезные травмы малого таза;
  • вынуждены проходить курс заместительной гормональной терапии.

Симптомы

Довольно часто варикозное расширение вен малого таза не вызывает каких-либо подозрительных симптомов. На протяжении долгих лет женщина может не подозревать
о своем серьезном заболевании. На ранних стадиях симптоматика неспецифичная, поэтому нередко ВРВМТ принимают за какую-либо гинекологическую патологию, которой присуща схожая
клиническая картина. Симптомы, которые должны насторожить и стать поводом комплексного обследования не только органов половой и мочевой систем, но и
вен малого таза:

  • Не связанные с менструальным циклом боли в нижней части живота. Интенсивность болевого синдрома зависит от степени поражения вен и распроостраненности патологического
    процесса. На самой ранней стадии боль слабо выражена, может отдавать в поясницу, крестец. В запущенных случаях боль интенсивная, мучительная, иррадиирует
    в живот, промежность, поясницу.
  • Выраженный предменструальный синдром. Состояние женщины резко ухудшается во 2 фазе цикла, во время месячных возможны интенсивные боли, увеличение количества выделений, дисменорея.
  • Диспареуния. Дискомфорт и боли могут беспокоить непосредственно во время полового акта, так и после его завершения.
  • Проблемы с мочеиспусканием. Походы в туалет учащаются, при попытках помочиться женщина испытывает боль, дискомфорт.

Диагностика варикозного расширение вен малого таза

Врач сможет поставить предварительный диагноз еще на этапе первичного исследования, основываясь на жалобы пациентки и наличия таких характерных признаков:

Однако чтобы подтвердить диагноз ВРВМТ, одного первичного осмотра и пальпации будет недостаточно. Поэтому пациентке выдается направление на комплексное диагностическое обследование, включающее такие процедуры:

  • Комбинированное УЗИ трансабдоминальным и трансвагинальным методом. Дает возможность выявить органическую патологию, с помощью цветного допплеровского картирования обнаружить локализацию патологического процесса.
  • Допплерография. Позволяет врачу оценить состояние сосудистой и венозной системы органов МТ.
  • Томография. Компьютерное или магнитно-резонансное исследование с применением контрастного вещества позволяет детально исследовать вены, их расположение, увидеть зоны расширения.
  • Чрезматочная флебография. Позволяет определить локализацию и распространенность патологического процесса, оценить состояние клапанной систем, обнаружить тромбы.

С целью дифференциальной диагностики или при недостаточной информативности вышеперечисленных методов прибегают к диагностической лапароскопии.

Лечение варикозного расширение вен малого таза

Лечение варикозного расширения вен малого таза может быть консервативным или хирургическим. Если выраженные изменения в венах отсутствуют и состояние не
угрожает здоровью пациентки, назначается индивидуальная медикаментозная терапия, главные задачи которой – улучшить состояние вен и устранить неприятную симптоматику. Для этих
целей используются следующие группы препаратов:

  • Венотоники. Механизм их действия направлен на коррекцию нарушений в венозном кровообращении, что является основной причиной развития варикоза. Системные венотоники способствуют оздоровлению сосудов по всему организму, так как воздействуют на венозную систему в целом.
  • Препараты, обладающие кроворазжижжающим эффектом. Уменьшают густоту крови, препятствуют образования тромбов.
  • Нестероидные противовоспалительные средства. Снимают воспаление, устраняют неприятную симптоматику.
  • Витаминно-минеральные комплексы. Помогают укрепить ссуды и снизить их ломкость.

На протяжении всего курса медикаментозной терапии врачи советуют носить компрессионное белье, обеспечивающее эффект, схожий с бинтованием эластическим бинтом. Такое белье
позволяет распределить внешнее давление в соответствии с физиологическими особенностями тела пациента. При регулярном ношении способствует нормализации кровообращения, не вызывая при
этом изменений кожных покровов и местных обменных нарушений. Чтобы компрессионное белье принесло максимум пользы, необходимо подобрать изделия вместе с лечащим
врачом.
Если болезнь запущена и консервативная терапия не в силах остановить ее прогрессирование, врач совместно с пациентом рассматривает варианты хирургического вмешательства. К современным методам малоинвазивной хирургии относятся:

  • Склерообтилерация. Суть методики заключается во введении в пораженные вены склерозанта, который вызывает закупорку и дальнейшее рассасывание вен. Все манипуляции выполняются под ангиографическим контролем.
  • Эмболизация яичниковых вен. Такой хирургический метод лечения ВРВМТ предполагает введение эмболизационных спиралей в вену через катетер. Это позволяет полностью закупорить кровоток в расширенных венах. Процедура выполняется под ангиографическим контролем.

Профилактика

Профилактика ВРВМТ предполагает соблюдение таких несложных правил:

  • вести здоровый, активный образ жизни;
  • избавиться от вредных привычек;
  • нормализовать вес;
  • при сидячем образе жизни подключить умеренную физическую нагрузку, ЛФК;
  • наладить питание, разнообразив рацион свежими фруктами, овощами;
  • при склонности к варикозу вен малого таза носить компрессионное белье, подобранное совместно с лечащим врачом;
  • если болезнь вызвана чрезмерными физическими нагрузками, необходимо постараться по максимуму их ограничить;
  • проходить гормональное лечение под строгим наблюдением врача;
  • с целью профилактики раз в год проходить комплексный медицинский осмотр, который поможет выявить любую патологию на ранних стадиях, своевременно вылечиться и избежать осложнений.

Осложнения

Риск развития осложнений можно свести к минимуму, если своевременно диагностировать болезнь и немедленно приступить к лечению. При отсутствии адекватной терапии развиваются такие опасные последствия:

Варикозное расширение вен малого таза нередко обостряется у женщин в период беременности, что представляет серьезную угрозу здоровью не только будущей мамы,
но и ее ребенку. У женщин с прогрессирующей сосудистой патологией высоки шансы родить недоношенного ребенка с дефицитом массы тела, недоразвитыми
внутренними органами. Во время родов при варикозе может произойти повреждение истонченных стенок сосудов, что чревато обильный, неконтролируемым кровотечением, которое может
стать причиной летального исхода. Поэтому если у женщины во время беременности диагностировано ВРВМТ, врач посоветует прибегнуть к хирургическому методу родоразрешения
– кесарево сечению.

Стоимость лечения варикозного расширение вен малого таза

Стоимость лечения варикозного расширения вен малого таза для каждого пациента рассчитывается индивидуально. Во внимание берутся такие факторы, как:

  • степень запущенности и распространенности патологии;
  • наличие сопутствующих осложнений;
  • наиболее эффективный способ терапии – консервативный или хирургический;
  • необходимость в применении вспомогательных терапевтических методик.

Чтобы получить более расширенную консультацию и записаться к специалисту Международной клиники «Гемостаза», можно связаться с нами по телефону +7 (495) 125-06-13 или заполнить онлайн-форму на сайте. УЗД сосудов делает эксперт, профессор Балахонова Т.В, лечение проводит врач –флеболог- профессор Шиманко А.И.

Для исследования возможных причин бесплодия очень важно провести обследование на проходимость маточных труб, так как трубный фактор бесплодия часто встречается. Проходимость маточных труб определяется двумя методами: гистеросальпинографией и диагностической лапароскопией.

Непроходимость маточных труб

Развитие современной реконструктивно-пластической хирургии и вспомогательных репродуктивных технологий дает высокие шансы наступления беременности с диагнозом непроходимость маточных труб или их отсутствие.

Нормальное строение и функционирование маточных труб

Маточные трубы представляют собой тонкие трубочки длиной около 8-10 см. Стенка маточной трубы состоит их 3 слоев – слизистого, мышечного, серозного. Начало маточной трубы исходит из стенки матки в области угла и открывается фимбриальным отделом к яичнику. Просвет маточной трубы равномерно расширяется от матки к яичнику, представляя собой воронку. Именно фимбриальный отдел играет важную роль в захвате яйцеклетки и направлении по маточной трубе в полость матки. Только при сохраненном фимбриальном отделе маточной трубы, а также ресничек слизистой маточной трубы возможен транспорт яйцеклетки в полость матки.

Яйцеклетка не наделена возможность самостоятельно передвигаться по маточной трубе, только сокращение маточной трубы и синхронное движение ресничек продвигают яйцеклетку в полость матки. Если фимбрии повреждены воспалительным или/и спаечным процессом, то у эпителия может полностью или частично отсутствовать способность захватывать яйцеклетку и продвигать её по трубе. Повреждение реснитчатого эпителия сильно препятствует оплодотворению, значительно снижая его шансы. Иногда маточная труба проходима механически, а при выполнении тубоскопии выявляется полное разрушение реснитчатого эпителия маточной трубы. В таких случаях можно говорить о возникновении внематочной беременности при внешне сохраненной и проходимой маточной трубе. В том случае, когда проходимость маточных труб затруднена или реснички не способны полноценно функционировать, существует вероятность возникновения внематочной (эктопической) беременности.

Причины непроходимости маточных труб

К причинам, повлекшим непроходимость маточных труб относят:

Полная непроходимость возникает, когда все отделы трубы или её часть непроходимы. Причиной постановки данного диагноза часто становится воспаление органов малого таза, которое возникает из-за специфической или неспецифической инфекции или наружного генитального эндометриоза. При эндометриозе, выстилающая внутреннюю поверхность матки ткань разрастается в размерах за пределами её полости. Эндометриоз вызывает непроходимость труб, образованию в них спаек. При высокой степени развития эндометриоза возрастает и вероятность распространения спаек. Симптомы эндометриоза могут выражено проявляться не у всех женщин. Если отсутствуют обильные менструальные выделения или менструальный цикл сопровождается спазмами, то заболевание трудно диагностируется. Достоверно определить наличие эндометриоза можно методом лапароскопии.

Инфекции маточных труб

Инфицирование органов малого таза может произойти из-за развития аппендицита или колита, наличия инфекции в кишечнике, наличия заболеваний, передающихся мочеполовым путём. Частое спринцевание может спровоцировать появление инфекции в малом тазу, в большей части это относится к неспецифической инфекции. Женщина может и не знать, что она перенесла серьёзную инфекцию, которая привела к непроходимости маточных труб. Только пытаясь забеременеть, она узнаёт о своей болезни в процессе обследования. Наиболее распространёнными причинами возникновения инфекций в малом тазу являются заболевания, передающиеся половым путём.

В прошлые годы наиболее часто выявлялась гонорея, в настоящее время — хламидиоз. Повторные заболевания хламидиозом часто приводят к бесплодию вследствие непроходимости маточных труб. Но даже единичного случая может хватить, для того, чтобы проходимость маточных труб была утрачена.

Современные лекарственные средства сравнительно легко излечивают от гонореи и хламидиоза, а вот спаечный процесс в малом тазу медикаментозной коррекции не поддается. Именно поэтому, диагностируя бесплодие, врач назначает анализ на выявление этих инфекций не только методом ПЦР, но и путем определения антител в крови.

У женщин, не имеющих инфекций в органах малого таза, всё же могут возникать спайки в области яичников и маточных труб. К их появлению может привести операция на яичниках или других органах брюшной полости, то есть развивается спаечный процесс послеоперационного генеза. Вероятность появления спаек повышается, если операция была обширной или осложнялась инфекцией, сопровождалась постановкой дренажей в брюшную полость. Например, разрыв аппендикса, массивное внутрибрюшное кровотечение. Сперматозоид может не встретить на своём пути яйцеклетку даже при незначительной деформации трубы. Также повышается вероятность внематочной беременности.

Диагностика проходимости маточных труб

Для исследования возможных причин бесплодия очень важно провести обследование на проходимость маточных труб, так как трубный фактор бесплодия часто встречается. Проходимость маточных труб определяется двумя методами: гистеросальпинографией и диагностической лапароскопией.

Гистеросальпингография или метросальпингография (ГСГ или МСГ) относится к рентгенологическим исследованиям. В матку вводится специальное контрастное вещество, которое помогает визуализировать внутреннее состояние полости матки и фаллопиевых труб. Чтобы исключить возможность облучения оплодотворённой яйцеклетки, данное рентгенологическое исследование проводится сразу после окончания менструации. При выполнении гистеросальпингографии в данном менструальном цикле нежелательно планировать беременность.

Гистеросальпингография производится без наркоза под местным обезболиванием. Требуется лишь принять небольшую дозу обезболивающего препарата внутримышечно или выполнить парацервикальную блокаду. Это снимет дискомфорт, а рентгеновская процедура вызовет максимум незначительные спазмы. Для снижения риска внести в брюшную полость инфекцию, некоторые врачи назначают антибиотики. Результаты ГСГ дадут понять, насколько проходимы трубы и нормально ли состояние полости матки. Однако точность этого метода составляет лишь 83%.

Медицинская практика показывает, что ГСГ может привести к наступлению беременности за несколько первых циклов овуляции. Это объясняется промывающим эффектом вводимого контрастного раствора. Гистеросальпингография на сегодня является одним из самых важных этапов первичного обследования при бесплодии. Проходимость фаллопиевых труб проверяют и под контролем ультразвукового исследования. Такая процедура называется соногистеросальпингоскопией (СГСС). Она схожа с ГСГ, но исключает облучение органов малого таза, так как вместо контрастного вещества вводится стерильный физиологический раствор.

Недостатком УЗИ проходимости маточных труб является его низкая достоверность, поскольку рентгеновский аппарат намного точнее, чем УЗИ-аппарат. Хотя рентгеновские снимки позволяют точно оценить проходимость труб и состояние матки, но они не дают достаточного представления о спаечном процессе и очагах эндометриоза, которые могут стать причинами бесплодия.

Наружную поверхность маточных труб лучше оценивает лапароскопия. Данное исследование дополняет результаты ГСГ и проводится под общим наркозом. Эндоскоп, небольшой оптический медицинский инструмент, вставляется в брюшную полость через отверстие в самом пупке или рядом с ним. Врач лапароскопом исследует яичники, матку, трубы, осматривает брюшину и брюшную полость. Окрашенное вещество, поступающее через цервикальный канал в матку и маточные трубы, показывает, проходимы ли они. Для выполнения хирургических манипуляций, в область малого таза, через разрез в лобковой области, вводят дополнительные хирургические инструменты через 3 мм проколы. Во время лапароскопии возможно рассечение спаек, удаление кист яичников и миоматозных узлов матки, шейвинг (иссечение) очагов эндометриоза.

Снимки гистеросальпингографии

Правая маточная труба непроходима в ампулярном отделе.

Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.

Стрелкой показано препятствие в ампулярном отделе правой маточной трубы.

Правая и левая маточная труба проходима с затруднением ввиду наличия двусторонних вентильных сактосальпинксов.

На снимке четко видны расширенные и извитые маточные трубы.

Стрелкой показана маточная труба слева с наличием вентильного сактосальпинкса.

Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.

Правая маточная труба непроходима в интрамуральном отделе.

Стрелкой показано наличие препятствия в устье правой маточной трубы.

Буква «R» на снимке обозначает правую сторону пациентки.

Левая маточная труба непроходима в ампулярном отделе.

Правая маточная труба проходима с затруднением ввиду наличия вентильного сактосальпинкса справа.

Буква «R» на снимке указывает на правую сторону пациентки.

Методы лечения при непроходимости маточных труб

Непроходимость маточных труб в различных отделах ликвидируется путём лапароскопии. Это хирургическая операция, позволяющая видеть органы малого таза и брюшной полости. Ранее такие операции проводились путём лапаротомии — полостной операции с повышенным риском повторного образования спаек.

В настоящее время большинство гинекологических операций производятся путем лапараскопии в Москве. После нее пациентки восстанавливаются значительно быстрее при минимальном проценте осложнений.

Микрохирургические методы позволяют удалять при лапароскопии спайки в брюшной полости и восстановить проходимость маточных труб. Микрохирургические методы лечения проводятся под увеличением, поэтому они очень точные и высокоэффективные. При таком лечении удаётся восстановить даже маточные трубы. Повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах редко приводят к беременности. Поэтому важно, чтобы первая операция прошла успешно и была тщательно проведена опытным гинекологом. Большие сомнения вызывает необходимость многократных операций на маточных трубах. Анализ зарубежной литературы показывает, что повторные лапароскопические операции имеют низкую эффективность.

Накопленный опыт говорит, что наступление беременности при таких гинекологических операциях составляет всего 10%. Положительный результат операции во многом зависит от степени поражения маточных труб и в большей части фимбриального отдела и реснитчатого эпителия.

Несмотря на усилия гинеколога, возможно появление новых спаек, сводящих эффективность лапароскопии к минимуму. Если спайки расположены только вокруг труб, при хирургическом методе лечения беременность наступает в 50% случаев. Частота наступления беременности снижается, если фимбрии (реснички на конце маточной трубы) имеют множественные повреждения спаечным процессом. При непроходимости в ампулярном отделе, операция даёт от 20 до 30% положительных результатов. Хирургия при частичной непроходимости труб помогает добиться беременности, но она неэффективна при полной непроходимости. Восстановив механическую проходимость маточной трубы, не всегда удаётся восстановить нормальную работу реснитчатого эпителия и гладкой мускулатуры труб.

Пациенткам повторно даже не предлагают восстановить проходимость маточных труб лапароскопическим методом, так как процент наступления беременности крайне мал, зато часто происходит внематочная беременность. Имея такой диагноз, лучше всего обратиться к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Внематочная беременность опасна тем, что при её наступлении возможен разрыв фаллопиевых труб с обильным кровотечением, что создаёт угрозу жизни пациентки.

Очень важно при наступлении беременности вовремя обращаться к врачу.

Особенно это актуально для женщин, перенёсших операцию на трубах. С помощью экстакорпорального оплодотворения легко преодолевается трубно-перитонеальное бесплодие. Яйцеклетка, извлекается из яичников, минуя маточные трубы. Эмбрионы, полученные в лаборатории, сразу переносятся в матку. В случаях тяжёлого повреждения труб, ЭКО — наиболее предпочтительный вариант лечения, по сравнению с реконструктивно-пластической операцией на маточных трубах.

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска развития этой опухоли — этнические, генетические, паритет, вредные привычки, питание [1, 7]. У афро-американских женщин встречаемость миомы матки самая высокая, причем возникают в более молодом возрасте, достигают больших размеров и частота анемий выше, особенно по сравнению с кавказскими и азиатскими женщинами. Объяснением служит повышенный уровень циркулирующих эстрогенов по сравнению с женщинами другой расы.

Народные средства лечения эндометриоза и миомы матки

Лейомиома матки — одно из самых распространенных заболеваний у женщин, однако, несмотря на успехи в диагностике миомы матки, до настоящего времени не существует «золотого» стандарта лечения, что обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матк

Лейомиома матки — одно из самых распространенных заболеваний у женщин, однако, несмотря на успехи в диагностике миомы матки, до настоящего времени не существует «золотого» стандарта лечения, что обусловлено как нерешенными проблемами патогенеза миомы матки, так и традиционно сложившимися представлениями «о бесполезности» матки при реализованной репродуктивной функции. Поэтому наиболее распространенным методом лечения миомы матки остается гистерэктомия. Подобный радикализм у большинства больных не обоснован, поскольку практически отсутствует риск озлокачествления и отмечается прогресс в появлении методов, тормозящих рост опухоли и вызывающих регресс симптомов заболевания [1, 4] Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет остановить развитие заболевания, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции [2, 3].

Частота возникновения миомы матки составляет 15–17% у женщин старше 30 лет и 30–35% у женщин, достигших пременопаузального возраста [1, 5]. Однако в последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» миомы матки — возникновение ее у женщин до 30 лет, что обусловлено как совершенствованием диагностики, так и широким распространением «агрессивных» акушерских и гинекологических вмешательств. Частое сочетание миомы матки с доброкачественными заболеваниями эндометрия, эндометриозом осложняет течение заболевания и затрудняет тактику лечения.

Средний возраст выявления миомы матки составляет 32,8 ± 0,47 года, а показания к активному хирургическому лечению появляются примерно к 45 годам. Установлено, что развитие этой опухоли занимает в среднем 5 лет и в 84% случаев узлы являются множественными [1, 5,].

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска развития этой опухоли — этнические, генетические, паритет, вредные привычки, питание [1, 7]. У афро-американских женщин встречаемость миомы матки самая высокая, причем возникают в более молодом возрасте, достигают больших размеров и частота анемий выше, особенно по сравнению с кавказскими и азиатскими женщинами. Объяснением служит повышенный уровень циркулирующих эстрогенов по сравнению с женщинами другой расы.

Исследования близнецов и семей выявили генетический фактор риска [1]. Так, вероятность развития этой опухоли значительно выше и возникает в более молодом возрасте у женщин, матери и/или сестры которых страдали этим заболеванием. Недавно был определен фактор наследственности, как предполагают, играющий роль в этиологии опухоли матки. Хотя 50–60% миом матки являются кариотипически нормальными, однако часто встречаются аберрации, которые затрагивают хромосомы 6, 7, 12 и 14 (Gross K. L., 2001). Перестройки в этих хромосомах последовательно влияют на две недавно обнаруженные группы генов белка — HMGIC и HMGIY. Они кодируют те белки, которые, вероятно, играют роль в транскрипции и могут играть свою роль в аномальном росте миом. Однако, несмотря на доказательство наследования, не выявлено, какие именно генные мутации могут привести к развитию данного заболевания, а следовательно, не существует и превентивных мер.

Отсутствие детей и раннее наступление менархе повышает в 2–3 раза риск развития миомы. Причем степень уменьшения риска тем выше, чем больше детей в семье, — так у женщин с тремя доношенными беременностями риск снижается на 50–90%, хотя не выявлено никакой корреляции между возрастом при первых родах и миомами, а также для женщин 45 лет и старше защитный эффект parity не столь очевиден [7]. Объяснить это можно либо более высокой степенью риска вследствие более длительного периода с момента последних родов, либо более длительного периода воздействия стероидных гормонов в целом. Противоречивы данные о действии оральных контрацептивов. Однако в большинстве работ доказано, что применение оральных контрацептивов не повышает риск развития миомы матки. Так же как и нет никаких доказательств увеличения роста и количества миоматозных узлов на фоне приема заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (Luoto R., 2002).

Избыточный вес, особенно в сочетании с низкой физической активностью на фоне хронического стресса, повышает риск миомы матки в 2–3 раза, причем прибавка веса после 18 лет влияет более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте. Это объясняется повышенной периферической конверсией в жировых клетках андрогенов в эстрогены под воздействием ароматазы и более высокой биодоступностью факторов роста, типа инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1).

Не выявлено корреляций с курением, хотя теоретически курение могло бы снижать риск миомы матки, поскольку напоминает состояние, характерное для относительного дефицита эстрогена, т. е. с характерными признаками остеопороза, ранней менопаузой и более низкими показателями рака эндометрия [5]. Однако данные, которыми мы располагаем сегодня, достаточно противоречивы, и только некоторые исследователи отмечают среди курильщиц уменьшение риска на 30–50% [1, 16].

Аналогии между опухолями гладкой мускулатуры и атеросклеротическими бляшками и, следовательно, возможную корреляцию между атерогенными факторами и риском миомы матки изучали Faerstein et al. Исследователи зафиксировали увеличение риска миом в 2,1 раза у пациенток до 35 лет с артериальной гипертензией, принимающих гипотензивную терапию дольше пяти лет и при длительности заболевания не менее пяти лет.

Таким образом, дальнейшие исследования, особенно посвященные цитогенетическим и молекулярным аспектам миом, приведут нас к определению тех генетических локусов, которые играют важную роль в индуцировании данных опухолей.

Лейомиома матки представляет собой доброкачественную опухоль моноклонального происхождения, развивающуюся из гладкомышечных клеток и содержащую различное количество волокнистой соединительной ткани. Большинство ученых считают, что миома матки соответствует критериям истинной опухоли, о чем свидетельствуют: моноклональный характер развития миомы (как и большинство опухолей, в том числе и злокачественных), большие размеры и автономный рост опухоли, обусловленный воздействием факторов роста и цитокинов, активизация процесса неоангиогенеза, генетическая нестабильность (до 40% миом имеют генетические нарушения), т. е. вследствие мутаций уменьшается точность воспроизведения генетического аппарата, нарушается механизм репарации ДНК, изменяется регуляция клеточного цикла в поврежденных клетках, что приводит к неуклонной опухолевой прогрессии [1, 4, 25].

По мнению большинства ученых, миомы возникают в результате множественных соматических мутаций в нормальных клетках миометрия, что ведет к постепенному снижению регуляции их роста. Опухоль растет из клетки-прародительницы, в которой произошла первоначальная мутация и является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом клеточной пролиферации и апоптоза. В последнее десятилетие установлено, что образование и рост опухоли связаны с изменениями сложных взаимодействий между стероидными гормонами и их рецепторами, местными факторами роста и состоянием внеклеточного матрикса [20, 25, 12].

В настоящее время наибольшее подтверждение находит теория Fujii S., согласно которой развитие гладкомышечных клеток мезодермального происхождения происходит на эмбриональном этапе длительно: от 14 до 30 недель внутриутробного периода развития. Поэтому эти еще недифференцированные клетки за счет длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Эти клетки-предшественники (уже с соматическими мутациями) сохраняются в миометрии и начинают расти после менархе. Их рост продолжается в течение многих лет на фоне выраженной активности яичников под действием как эстрогенов, так и прогестерона [12, 20, 27].

Также возможен и другой путь образования клеток-предшественников, при котором неопластическая трансформация миометрия может происходить в результате соматических мутаций нормального миометрия под влиянием половых стероидов и факторов роста. Однако молекулярные изменения, инициирующие эту трансформацию, до конца неизвестны.

Этиология и патофизиология остаются малопонятными, хотя к настоящему времени и определены основные молекулярно-генетические детерминанты возникновения этого заболевания. К ним относятся цитогенетические нарушения, изменения половых стероидов и гормональной чувствительности тканей, нарушение процесса ангиогенеза. В ткани миоматозных узлов в 40–50% имеются опухоль-специфические дефекты хромосом, определяемые кариотипически, что подтверждает роль генетических механизмов в росте и развитии миомы матки. Согласно современным представлениям, рост миомы происходит главным образом за счет пролиферации, стимулированной половыми стероидами через факторы роста по аутокринно-паракринному механизму, при относительно низкой готовности опухолевых клеток к апоптозу.

Несомненно, миома матки является гормонозависимой опухолью. До настоящего времени не известны механизмы, запускающие рост опухоли, но несомненна центральная роль половых стероидов — эстрогенов, прогестерона и их рецепторов в моделировании роста, дифференцировки и функции миометрия. Известно, что ключевую роль в контроле роста и развития миоматозных узлов играют эстрогены. Подтверждением этому служит повышенный уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов в ткани узлов, по сравнению с неизмененным миометрием [8], а также стимулирующий эффект эстрогенов на синтез ДНК и клеточную пролиферацию в тканях матки. Также имеются данные о повышении уровня антигена клеточной пролиферации Ki-67 в нормальном миометрии [11] и усиление роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу [20], что подтверждает роль прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста. Очевидно, влияние эстрогенов и прогестерона комплементарны, т. е. эстроген создает условия для стимуляции пролиферации прогестероном [13]. Это подтверждается и работами, в которых прогестерон вызывает увеличение экспресии PCNA и эпидермального фактора роста в клетках миомы, тогда как эстрадиол в тех же клетках увеличивает экспрессии PCNA и ЭФР-рецептора [25, 11]. Следовательно, сочетанное действие эстрадиола и прогестерона стимулирует пролиферативный потенциал клеток миомы.

Другим потенциальным механизмом образования миомы матки является торможение механизмов апоптоза [12, 17]. В многочисленных работах доказано влияние половых стероидов не только на пролиферативные процессы, но и на регуляцию апоптоза в миометрии. Установлено, что протеин Bcl-2, тормозящий апоптоз, значительно меньше экспрессируется при лейомиоме по сравнению с нормальным миометрием. Причем эстрадиол, подавляя экспрессию этого протеина, снижает апоптоз.

Таким образом, развитие пролиферативных процессов, к которым относится и лейомиома матки, обусловлено не только повышенной пролиферацией клеток, но, возможно, и ослаблением индукции апоптоза.

В реализации влияния половых стероидов участвуют местные ауто- и паракринные факторы (факторы роста, цитокины и др.), продукция которых находится под контролем эстрогенов и прогестерона. Митогенное действие эстрогенов опосредовано местными регулирующими ростовыми факторами. Результатом их избыточной продукции является ускорение клеточной пролиферации, гипертрофия клеток, увеличение объема межклеточного матрикса, и нередко отмечается сочетание этих явлении [8]. Наиболее значимыми факторами роста для миомы являются трансформирующий фактор роста-бета (ТФР-бета), стимулирующее влияние на продукцию которого оказывает также и прогестерон. Эстрогены действуют и на межклеточный матрикс, оказывая непосредственное стимулирующее влияние на коллаген типа I и III и протеин коннексин-43 щелевидных межклеточных контактов [14].

Таким образом, стероидные гормоны могут оказывать стимулирующее влияние на пролиферацию опухолевой ткани путем воздействия и на местные факторы роста, продуцируемые гладкомышечными клетками и фибробластами [14, 25]. Влияние медиаторов различных факторов клеточного роста, также как и половых стероидов, осуществляется через клеточные рецепторы, концентрация и чувствительность которых играют важную роль в регуляции опухолевого роста. Основными модуляторами клеточного роста, обладающими выраженными митогенными свойствами на миометрий и ткань миомы, являются ИПФР-1, эпидермальный фактор роста (ЭФР), ТФР-бета и группа ангиогенных факторов роста. В настоящее время ангиогенез рассматривается как ключевой фактор в развитии опухолевых процессов. Это касается и роли ангиогенеза в патогенезе миомы матки. Основными индукторами процесса ангиогенеза являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР-А), ангиогенин и основной фактор роста фибробластов (ФРФ-2).

Противоположным действием на ангиогенез и, следовательно, ограничивающим рост опухолевой ткани обладают ингибиторы ангиогенеза. Одним из основных является эндостатин, который является не только мощным ингибитором ангиогенеза, но и специфическим ингибитором пролиферации клеток эндотелия. СЭФР — является важнейшим фактором, определяющим процессы образования новых сосудов и повышенную сосудистую проницаемость. Гипоксия ткани внутри миоматозного узла стимулирует экспрессию СЭФР и, таким образом, вызывает отек узла, что обусловлено способностью СЭФР повышать проницаемость сосудов [38]. Экспрессия СЭФР в тканях матки и яичников может регулироваться гормональным путем — половыми стероидами. Следует отметить, что ТФР-бета и ФРФ могут являться и факторами, модулирующими рост сосудов; ФРФ являются потенциальными митогенами, в то время как ТФР-бета — выраженный ингибитор пролиферации клеток эндотелия. Полагают, что ФРФ стимулируют ангиогенез, непосредственно воздействуя на эндотелиальные клетки, в то время как ТФР-бета оказывает опосредованное непрямое влияние, стимулируя другие клеточные типы к выделению факторов, стимулирующих клетки эндотелия.

Процессы ангиогенеза в миомах неразрывно связаны с морфогенезом этих опухолей и в значительной степени определяют особенности возникновения, характер роста и клинико-морфологические варианты (простая и пролиферирующая миома матки), и, по мнению ряда авторов, методы лечения миомы матки в перспективе должны быть связаны с возможностью воздействия на процессы ангиогенеза [6, 14].

Следовательно, половые стероиды осуществляют регуляцию роста миомы посредством комплекса факторов, регулирующих пролиферацию, апоптоз и ангиогенез в опухолевой ткани.

Таким образом, многочисленные исследования, посвященные патогенезу данного заболевания, выявили ряд факторов роста и рецепторов, влияющих на пролиферацию гладкомышечных клеток, апоптоз, продукцию межклеточного вещества, на пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, играющих важную роль в процессе развития опухоли. Полученные научные данные внесли не только определенную ясность в понимание механизмов влияния половых стероидов на рост миомы матки, но наметили новые направления в медикаментозном лечении.

Основными инструментальными методами диагностики миомы матки являются ультразвуковое исследование (УЗИ), значительно реже — компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В последние два десятилетия гистероскопия и лапароскопия обеспечили новый метод диагностики и лечения миомы матки. Информативным методом распознавания субмукозной и интерстициальной с центропетальным ростом миомы матки является гистероскопия (точность достигает 99,2%). Достоинство метода — возможность одновременной биопсии эндометрия, с целью диагностики сопутствующих гиперпластических процессов. Лапароскопия используется преимущественно при необходимости дифференциальной диагностики миомы и опухоли яичника, а также для распознавания вторичных изменений в миоматозных узлах, являющихся противопоказанием к консервативной терапии.

У половины пациентов болезнь протекает бессимптомно и диагностируется только при гинекологическом или ультразвуковом исследовании. Но у каждой второй женщины возникают симптомы заболевания, которые ухудшают качество жизни и требуют лечения. Симптомы зависят от количества, размеров и расположения миоматозных узлов, а также от степени вторичных дегенеративных и воспалительных изменений в ткани узлов. Основные симптомы лейомиомы матки: 1) обильные, длительные менструации и/или ациклические кровотечения, которые сопровождаются слабостью, утомляемостью, приводят к развитию железодефицитной анемии, 2) тянущие боли внизу живота (у 20–30% больных), очень редко возникают острые боли, связанные с нарушением кровотока в миоматозных узлах, и сопровождаются повышением температуры, слабостью, 3) при больших размерах лейомиомы матки может происходить давление на соседние органы: мочевой пузырь, прямую кишку, что проявляется учащенным мочеиспусканием, запорами, 4) бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время родов наблюдаются у каждой третьей пациентки с множественными миомами.

Несмотря на то, что миома матки является наиболее часто выявляемым заболеванием, в тактике ведения больных данной патологией остается много нерешенных вопросов и противоречий. В разных странах имеются различные подходы к лечению заболевания, отличаются и показания к радикальным операциям. Тактика ведения больных миомой матки включает три основных направления: выжидательное, консервативное и активное воздействие на опухоль.

Выжидательное ведение больных с миомой матки возможно только при отсутствии симптоматики и небольших по размеру (до 10–12 недель) опухолях при реализованной репродуктивной функции и заключается в активном амбулаторном наблюдении: динамическое ультразвуковое исследование, цитологический контроль состояния эпителия шейки матки и эндометрия, определение уровня онкомаркеров. Однако, учитывая частоту встречаемости сопутствующей патологии при миоме матки, только у небольшого числа пациентов мы можем ограничиться выжидательной тактикой ведения.

Консервативное ведение больных миомой матки заключается преимущественно в гормональном лечении, хотя в последние годы предложены противофибротические средства, антиангиогенные, аналоги соматостатина (в настоящий момент эти препараты находятся на стадии клинических испытаний). Среди гормональных препаратов несомненное лидерство принадлежит аналогам гонадолиберина и антигестагенному препарату — мифепристону (RU 486). Эти препараты используются как в качестве самостоятельного лечения, показания к которому четко определены, так и в качестве адъювантной терапии, имеющей определенные преимущества и недостатки.

Активная тактика ведения больных с миомой матки делится на два основных направления: хирургическое лечение и малоинвазивные вмешательства. Хирургический метод продолжает оставаться основным методом лечения данной категории больных — до 80% больных подвергаются гистерэктомии или миомэктомии. Однако многие женщины в наше время стремятся отложить деторождение на более поздний возраст, когда, к сожалению, значительно чаще развивается лейомиома матки. Поэтому совершенствование медикаментозного лечения и малоинвазивных, органосохраняющих технологий является основной тенденцией в современных условиях.

Поиск и применение новых лекарственных средств и малоинвазивных технологий, приближающихся по эффективности к гистерэктомии и не вызывающих побочных эффектов, является альтернативным лечением миомы матки.

В настоящее время можно выделить три основных подхода к лечению миомы матки.

  1. Хирургические методы лечения: радикальные операции (гистерэктомия, применяемая при миоме матки больших размеров, множественной, при сочетанной патологии у женщин с реализованной репродуктивной функцией) и органосохраняющие операции (миомэктомия, применяемая при нереализованной репродуктивной функции).
  2. Неинвазивные методы лечения: медикаментозное лечение, направленное на контроль роста лейомиомы и развития симптомов заболевания, и фокусированная ультразвуковая абляция миомы матки.
  3. Малоинвазивные методы лечения (эмболизация маточных сосудов, миолиз различными источниками энергии).

Традиционно терапевтическое лечение миомы матки основывается на воспроизведении медикаментозной псевдоменопаузы и/или индукции гипоэстрогении. Медикаментозная терапия в качестве монотерапии, как правило, назначается пациенткам при бессимптомном течении заболевания и при небольших (соответствующих менее 12 нед беременности) размерах опухоли [1, 15, 16). На протяжении довольно длительного времени использовались гестагены: норэтистерон (Норколут, Примолют-нор), дидрогестерон (Дюфастон) и др. Однако результаты лечения были малоэффективны. Основываясь на прогестероновой гипотезе развития миомы матки, малоэффективные результаты лечения производными прогестерона вполне объяснимы. В настоящее время применение гестагенов оправдано только при сочетании миомы матки (небольших размеров) с гиперпластическими процессами эндометрия и аденомиозом у женщин позднего репродуктивного или пременопаузального периода при постоянном динамическом наблюдении. Современное медикаментозное лечение включает применение агонистов гонадотропин-релизинг гормона (аГн-РГ) либо в качестве долгосрочной монотерапии, либо как этап комбинированного метода [15, 16].

Однако при несомненной эффективности этих препаратов, даже при минимальном курсе лечения (3–4 месяца), они обладают выраженным побочным действием, связанным с развитием эстроген-дефицитного состояния. Механизм действия этих препаратов заключается в подавления гонадотропной функции гипофиза, вследствие которой развивается гипоэстрогения и блокада продукции прогестерона. Очевидно, агонисты гонадолиберина действуют непосредственно и на опухолевую ткань, что подтверждается наличием рецепторов к гонадолиберину, снижением уровня рецепторов к эпидермальному фактору роста, подавлением продукции ТФР-бета и пролактина непосредственно в ткани лейомиомы матки (при лечении этими препаратами). Возможна также непосредственная стимуляция аналогами гонадолиберина процессов апоптоза в опухолевой ткани, что подтверждается повышением экспрессии рецепторов Fas и их лигандов (маркеры апоптоза). Десенситизация гипофиза и подавление функции яичников приводят к уменьшению объема матки и лейомиомы примерно на 50–65% и прекращению меноррагий, благодаря развитию аменореи, что позволяет скорректировать анемию до операции. Оптимальным режимом введения данных препаратов является короткий 3–4-месячный курс с ежемесячными инъекциями. Важной особенностью действия аГн-РГ является снижение кровоснабжения узлов, что стимулирует процесс апоптоза, а также уменьшает кровопотерю и сокращает длительность оперативного вмешательства. Побочные эффекты аГн-РГ связаны с гипоэстрогенией, проявляющейся вазомоторными симптомами, снижением минеральной плотности костной ткани, что ограничивает длительность приема и требует корригирующей терапии.

Принципиально новым препаратом, применяемым при лечении больных с миомой матки, является антипрогестин — мифепристон. Мифепристон — это синтетический стероид, обладающий одновременно антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Механизм действия заключается в связывании с прогестероновыми рецепторами, вследствие чего блокируется их функция. Суточная доза препарата — 50 мг в течение трех месяцев перорально, непрерывно. Эффективность препарата сравнима с эффективностью аналогов гонадолиберина — на 40–49% уменьшаются размеры матки и узлов. Основная особенность действия этого препарата — отсутствие гипоэстрогении, поэтому не наблюдается ни вазомоторных симптомов, ни снижения минеральной плотности костной ткани. У большинства женщин с миомой матки развивается аменорея при 3-месячном и более длительном курсе лечения. Первоначально мифепристон у больных с миомой матки применялся в качестве предоперационной подготовки, что являлось вполне обоснованным, так как при минимальных побочных эффектах (слабые приливы, тошнота) удается добиться снижения размеров опухоли и уменьшения менометроррагий. В настоящее время проводятся научные исследования по применению этого препарата и в качестве единственного метода лечебного воздействия в более длительном режиме [10, 22, 23].

Недавно предложены совершенно новые подходы к лечению миомы матки — блокирование действия специфических факторов роста [16, 28]. Действие одной группы препаратов (так называемая антифибротическая терапия) основывается на том, что лейомиомы содержат большое количество внеклеточного матрикса, состоящего из фибронектина, коллагена типа 1, 3 и протеогликанов. Доказано, что ТФР-бета и ФРФ увеличивают продукцию межклеточного вещества гладкомышечными клетками и снижают образование коллагеназы. Пирфенидон — антифиброзный препарат, ингибирует синтез ДНК, клеточную пролиферацию и продукцию коллагена в гладкомышечных клетках лейомиомы и нормального миометрия, вызванную вышеназванными факторами роста. Этот препарат обладает дозозависимым действием, минимальным количеством побочных эффектов и не оказывают токсического воздействия на гладкомышечные клетки. (В настоящее время проводятся клинические испытания.)

Действие другой группы препаратов основывается на ингибировании ангиогенеза [6, 14, 16]. Несколько факторов роста принимают участие в процессе ангиогенеза: ФРФ, ТФР, СЭФР (последний является важнейшим, так как синтезируется большинством линий опухолевых клеток и обладает многосторонним влиянием). Двумя основными механизмами эти факторы роста индуцируют рост лейомиомы матки: первый — усиление пролиферации, миграции гладкомышечных клеток сосудов и эндотелиоцитов; второй — стимуляция формирования кровеносных сосудов. Пока только единственный препарат, обладающий ингибирующим влиянием на ангиогенез, — интерферон-альфа прошел клиническое испытание на 20 больных с лейомиомой матки. Показано достоверное уменьшение объема образования уже после первой недели лечения. Таким образом, ингибирование ангиогенеза, посредством воздействия на перечисленные факторы роста, представляет собой одну из наиболее перспективных стратегий лечения лейомиомы матки.

Следовательно, для большинства пациентов более привлекательным остается медикаментозное лечение в качестве единственного метода. Поэтому поиск новых лекарственных средств, позволяющих избежать оперативное вмешательство и в то же время не приводящих к выраженным побочным эффектам, поможет решить важную проблему женского здоровья.

Другим направлением в органосберегающих методах лечения миомы матки, которые бы при высокой эффективности обладали и максимальной (достаточной) безопасностью, стала разработка в конце 90-х годов нового неинвазивного хирургического метода, который получил название «Неинвазивная абляция миомы матки воздействием фокусированного ультразвука (ФУЗ) под контролем ядерно-магнитно-резонансной томографии».

Об эффективности и безопасности ФУЗ-МРТ-абляции сообщали C. M. Tempany и соавт. (2000), Rabinovici J. и соавт. (2002), а Jolesz F. A., Hynynen K. (2002) назвали метод ФУЗ «идеальной операцией». Технология ФУЗ-МРТ представляет собой сочетание высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, луч которого неинвазивно нагревает выбранные участки ткани миомы и вызывает их термический некроз, и магнитно-резонансной томографии. Звуковые волны проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения, и за счет фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани миомы до 55–90 °С, что вызывает термическую коагуляцию в четко ограниченной области, не оказывая никакого вредного воздействия на окружающие ткани, т. е. ФУЗ-МРТ-абляция обеспечивает локальный селективный коагуляционный некроз в малом объеме ткани (в точке фокуса), что используется для прецизионной неинвазивной абляции опухолей.

Процесс лечения состоит в последовательных воздействиях (так называемых соникаций) на небольшие фрагменты опухоли, что приводит к нагреванию их и селективному коагуляционному некрозу. Механизм действия ФУЗ-абляции включает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие. Прямое — это термическое воздействие за счет высвобождения энергии звуковой волны. Опосредованное — за счет изменения локального кровотока и нарушения питания опухолевой ткани. Доказано, что при нагревании ткани до 60 °С в течение 1 секунды происходит гибель всех клеток за счет их дегидратации, повреждения сосудистых структур, денатурации белков и разрушения коллагеновых волокон. Иммуногистохимические исследования показали, что данный метод вызывает летальное или сублетальное повреждение опухолевой ткани и исчезновение ее пролиферативной активности, при этом избирательность воздействия и полная безопасность ФУЗ для интактных тканей, окружающих миому, обусловлены также разницей в перфузии крови в миоматозном узле по сравнению с нормальным миометрием и преимущественным расположением сосудов по периферии узла миомы.

ФУЗ-МРТ-абляция особенно эффективна для лечения миомы матки вследствие высокого содержания экстрацеллюлярного матрикса, хорошо поглощающего тепло. Для доброкачественной опухоли нет необходимости элиминации каждой ее клетки, поэтому достаточно произвести коагуляцию в отдельных точках внутри миомы, что позволяет сократить объем миоматозных узлов и матки и тем самым уменьшить меноррагии, боли и давление на соседние органы малого таза, значительно улучшить качество жизни.

Продолжительность процедуры ФУЗ-абляции зависит от объема и количества узлов и в среднем составляет 3–4 часа. Эта процедура проводится амбулаторно, без общей анестезии, во время нее пациентка находится в сознании. После лечения пациентки обычно наблюдаются в стационаре в течение двух часов, что обусловлено только периодом действия седативных препаратов премедикации, и на следующий день уже трудоспособны.

Показаниями к ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки являются: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до 15 см, интерстициально-субсерозные, интерстициальные и интерстициально-субмукозные узлы, при количестве миоматозных узлов не более 5.

Противопоказаниями для ФУЗ-МРТ-абляции миомы следующие: субсерозные миомы на ножке, сочетанная гинекологическая патология — воспалительные процессы в малом тазу, бесплодие, образования в яичниках, гиперплазия эндометрия; онкологические заболевания, нереализованная репродуктивная функция, размеры миоматозных узлов менее 2 см, выраженное retroflexio-versio матки, грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, ожирение II–III степени, тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества, а также клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца (противопоказания для проведения МРТ).

Индивидуализация применения ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки заключается в определении «доступности» миоматозных узлов для фокусированного ультразвука (предпочтительна локализация узлов по передней стенке и в дне матки), определении МРТ-типов миомы, необходимости проведения дополнительных манипуляций (висцеральный массаж, наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором и т. д.), при этом интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ-абляции миомы снижается.

Обычно проводится либо «малая» процедура, при которой абляции подвергается около 30–35% объема миоматозного узла, либо «большая» — коагулируется не менее 70% объема. После «малой» процедуры не происходит значительного уменьшения размеров опухоли, тем не менее в 80% случаев отмечается значительная положительная динамика, исчезновение жалоб, болей и прекращение кровотечений. Кроме того, снижается пролиферативная активность миомы, и рост узлов прекращается. Это объясняется уменьшением плотности ткани после ФУЗ-МРТ-абляции — узлы становятся более «мягкими» и не оказывают выраженного давления на окружающие ткани. В настоящее время проводится лечение миом матки диаметром до 9 см, а в случае большого размера миомы — предварительная гормональная терапия в течение трех месяцев, с целью сокращения узлов и возможности проведения процедуры. Группой исследователей из США изучена безопасность и эффективность операций фокусированным ультразвуком под контролем МРТ для неинвазивного лечения лейомиомы матки [3, 24]. Согласно этим данным происходит уменьшение миомы через 3 мес на 37%, через 6 мес на 48% [19, 24]. За последние 2 года получено 30 беременностей у женщин, перенесших ФУЗ-МРТ-абляцию миомы матки и 13 родов без осложнений [26]. Среди осложнений ФУЗ-МРТ-абляции выделяют незначительную воспалительную реакцию (субфебрильная температура) и ожог I степени.

Таким образом, ФУЗ-МРТ-абляция имеет определенные преимущества по сравнению с малоинвазивными и инвазивными методами лечения:

  1. легкопереносимая процедура — проводится в амбулаторных условиях, немедленное восстановление трудоспособности;
  2. сохранение матки;
  3. отсутствие комбинированного эндотрахеального наркоза;
  4. отсутствие интраоперационной кровопотери и интра- и послеоперационных осложнений;
  5. отсутствие постэмболизационного синдрома.

При определенных ситуациях (единичный или несколько миоматозных узлов, «доступных» узлах для абляции, при противопоказаниях для гормонального лечения) ФУЗ-МРТ-абляция может быть предпочтительнее, чем медикаментозное лечение.

Однако остаются дискуссионными следующие проблемы, требующие дальнейшего исследования:

  • применение ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки у больных с нереализованной репродуктивной функцией.Для решения этой проблемы необходимо определить влияние ФУЗ-МРТ на процессы имплантации, на пролонгирование беременности;
  • рецидивирование миомы матки после ФУЗ-МРТ-абляции;
  • совершенствование техники проведения ФУЗ-МРТ-абляции (при различных локализациях миоматозных узлов).

Таким образом, можно предположить, что ФУЗ в недалеком будущем может стать безопасной альтернативой гинекологическим операциям — гистерэктомии, миомэктомии и эмболизации маточных артерий, позволяющей избежать всех многочисленных, связанных с этими операциями осложнений [2, 3, 19, 24].

Следующим направлением активного воздействия на опухоль являются так называемые малоинвазивные технологии. К ним относится миолиз и эмболизация маточных артерий. Миолиз (искусственное создание в опухоли нагноения, омертвения с помощью каутеризации) применяли достаточно давно известные хирурги ХIХ века. Новый виток в развитии этого метода был обусловлен внедрением в оперативную гинекологию лапароскопического доступа и использования различных источников энергии: лазеры, биполярная коагуляция, криовоздействие, высокочастотный ультразвук. Последним усовершенствованием метода стал отказ от лапароскопии и проведение чрезкожного миолиза с помощью лазера или криодеструкции под контролем МРТ. Несмотря на многочисленные исследования в течение последних лет, посвященных миолизу, этот метод широко не применяется в силу сложности контроля за разрушением ткани.

Другим видом лечения, относящимся к малоинвазивным технологиям, является эмболизация маточных артерий (ЭМА), предложенная в 1995 г. доктором Жаком Равина в качестве реальной альтернативы хирургическим операциям, представляет собой уникальный метод лечения миомы матки. Наблюдавшийся клинический эффект позволил авторам применить ЭМА в качестве альтернативы хирургическому лечению у больных с крайне высоким операционным риском. С 1997 года началось активное использование эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки. К 2005 году в мире выполнено около 100 000 эмболизаций [21].

ЭМА основана на сокращении кровоснабжения всего миометрия (кратковременно) и миоматозных узлов (долговременно) путем окклюзии ветвей маточной артерии. Данная терапия позволяет воздействовать на лейомиому избирательно относительно окружающей ткани. Преимуществами этого вмешательства являются: сохранение матки, отсутствие кровопотери во время проведения процедуры, одновременное влияние на все миоматозные узлы, независимо от локализации, отсутствие комбинированного эндотрахеального наркоза, более краткий срок пребывания больной в стационаре и меньший риск развития осложнений. Доказана высокая эффективность ЭМА: уменьшение меноррагий — на 86–92%, уменьшение размеров матки (миоматозных узлов) — на 40–60%, регресс болевого синдрома у большинства больных. ЭМА считается малоинвазинным методом, несмотря на это для нее характерны побочные эффекты и осложнения. Побочные эффекты являются результатом выбранного способа лечения, поэтому они неотвратимы.

Постэмболизационный синдром различной степени интенсивности: лихорадочное состояние, тошнота, рвота, слабость, лейкоцитоз в сочетании с «разлитой» болью в абдоминальной области, возникает у 30–40% больных и купируется самостоятельно в первые 48 часов при условии консервативной терапии. Осложнения после ЭМА делятся на две группы: 1) ранние осложнения возникают во время или в раннем послеоперационном периоде и связаны непосредственно с методом; 2) поздние осложнения возникают в позднем послеоперационном периоде, к ним относятся прежде всего инфекционные осложнения, требующие проведения гистерэктомии (около 1% случаев). Двояко можно относиться к аменорее, возникающей примерно у 5% больных: для пациенток пременопаузального возраста, страдающих меноррагиями, это состояние является благоприятным исходом; для пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, — это безусловно серьезное осложнение. Также и транцервикальная экспульсия миоматозного узла, отмеченная у 5–18% больных с субмукозной миомой матки, которая, как правило, протекает без значительного кровотечения. Таким образом, в настоящий момент мы можем констатировать, что показаниями к ЭМА при миоме матки являются все состояния, требующие хирургического лечения за исключением:

  • субсерозных миом на ножке;
  • сочетания миомы матки с воспалительными процессами органов малого таза, с образованиями в яичниках, с гиперпластическими процессами эндометрия, с заболеваниями шейки матки; с подозрением на саркому матки;
  • очетания миомы матки и бесплодия;
  • миомы матки у женщин с нереализованной репродуктивной функцией;
  • больных с почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергическими реакциями.

Более предпочтительно проведение ЭМА, чем хирургическое вмешательство, у больных с ожирением, диабетом, гипертонической болезнью. Возможно и проведение ЭМА в качестве адъювантного этапа хирургического лечения при выраженной анемии, кровотечении или при миомах матки, соответствующих более 20–22 неделям беременности [18]. Также этот метод лечения обладает преимуществами по сравнению и с медикаментозным лечением, к которым относятся: одномоментность воздействия; сохранение длительное время эффекта процедуры и незначительный процент рецидивов, более высокая эффективность в отношении регресса симптоматики, размеров матки и узлов, отсутствие выраженных побочных эффектов, отсутствие ограничений по размерам лейомиомы матки, возможность проведения больным с экстрагенитальной патологией.

При сравнении результатов лечения ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляции миомы наблюдается более выраженное уменьшение объемов матки (на 65,0–76,5%) и миоматозного узла (на 55–77,7%) после ЭМА через 12 мес [9], чем после ФУЗ-МРТ-абляции миомы (на 42,2% и на 37–48,7% соответственно [3, 19]. Качество жизни улучшается как после ЭМА, так и после ФУЗ-абляции миомы матки. Однако более полное и быстрое улучшение показателей качества жизни наблюдается после ФУЗ-абляции миомы матки в связи с особенностями техники проведения, т. е. отсутствием постэмболизационного синдрома, инвазии, анестезии, кровопотери во время процедуры, коротким сроком госпитализации, быстрым восстановлением трудоспособности и наличием минимальных осложнений. У пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией: гипертоническая болезнь I–II стадии, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение I, II степени, ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляция миомы матки являются методами выбора с учетом противопоказаний к этим методам лечения. Однако необходим тщательный отбор пациентов с учетом всех показаний и противопоказаний, что позволит минимизировать возможные осложнения во время и после ЭМА и ФУЗ-МРТ-абляции миомы матки.

В заключение можно сказать, что именно развитие органосохраняющих неоперативных технологий в последние годы является приоритетным направлением в гинекологической практике европейских стран. Что касается медикаментозного лечения, то от применения некоторых препаратов (андрогены, гестагены), в связи с их неэффективностью, мы отказались, аналоги гонадолиберина, антигестагены являются препаратами выбора в наши дни, антифиброзная, антиангиогенная терапия — реальная альтернатива в ближайшем будущем. К сожалению, наши попытки медикаментозного лечения не позволяют на современном этапе полностью исключить необходимость гистерэктомии. ЭМА — перспективный метод, возможно, способный заменить хирургические методы воздействия, также как и ФУЗ-МРТ-абляция, однако эти методы требуют применения согласно строгим показаниям и противопоказаниям и с учетом технических ограничений. Наиболее перспективное направление — это будущие открытия в области генетики, которые позволят разработать не только неинвазивные методы лечения, но и схему превентивных мер, которые исключат необходимость в самом лечении. Закончить я бы хотела словами А. П. Губарева: «Оперировать фиброму только потому, что ее можно прощупать, еще нет оснований».

  1. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с.
  2. Кулаков В. И., Кира Е. Ф. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком — новый метод неинвазивной хирургии // Акуш. и гинекол. 2006. № 5. С. 3–5.
  3. Курашвили Ю. Б., Мышенкова С. А., Шиповская Е. В., Лазуткина В. Ю., Степанов А. В. Патогенез воздействия ФУЗ-аблации на миому матки // Материалы V форума «Мать и дитя»: сб. науч. тр. М., 2007. С. 439–440.
  4. Новикова Е. Г., Чиссов В. И., Чулкова О. В. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Видар, 2000. 112 с.
  5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения)/Под ред. И. С. Сидоровой. М.: Медицинское информационное агентство, 2002. 256 с.
  6. Степанова Е. В. Антиангиогенная терапия: новые возможности лечения злокачественных заболеваний // Практическая онкология. 2002. Т. 3. № 4. С. 246–252.
  7. Baird D. D., Dunson D. B. Why is parity protective for uterine fibroids? // Epidemiology. 2003. Vol. 14. P. 247–250.
  8. Bodner-Adler B., Bodner K., Czerwenka K. et al. Expression of p16 protein in patients with uterine smooth muscle tumors: an immunohistochemical analysis // Gynecol. Oncol. 2005. Vol. 96 (1). P. 62–66.
  9. Boggs W. Uterine artery embolization effective long-term for leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106. P. 933–939.
  10. Chwalisz K., DeManno D. Therapeutic potential for the selective progesterone reseptor modulator asoprisnil in the treatment of leiomyomata // Semin. Reprod. Med. 2004. Vol. 22 (2). P. 113–119.
  11. Cook J. D., Walker C. L. Treatment strategies for uterine leiomyoma: the role of hormonal modulation // Reprod. Med. 2004. Vol. 22. № 2.
  12. Dixon D., Flake G. P., Moore A. B. et al. Cell proliferation and apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria // Virchows Arch. 2002. Vol. 441. № 1. P. 53–62.
  13. Healy D. L., Vollenhoven B., Weston G. Uterine fibroids. In: Shaw R. W., Soutter W. P., Stanton S. L., eds. Gynecology. 3 rd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2003. P. 479–494.
  14. Liang Y., Hyder S. M. Proliferation of endothelial and tumor epithelial cells by progestin-induced vascular endothelial growth factor from human breast cancer cells: paracrine and autocrine effects // Endocrinology 2005. Vol. 146 (8). P. 3632–3641.
  15. Luo X., Ding L., Xu J. et al. Leiomyoma and myometrial gene expression profiles and T response to gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) therapy // Endocrinology. 2004. Vol. 16.
  16. Manyonda I., Sinthamoney E., Belli A.-M. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2004. Vol. 111. P. 95–102.
  17. Martel K. M., Ko A. C., Christman G. M. et al. Apoptosis in Human Uterine Leiomyomas //Semin. Reprod. Med. 2004. Vol. 22, № 2.
  18. Pron G., Bennett J., Common A. et al. The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids // Fertil. Steril. 2003. Vol. 79. № 1. P. 120–127.
  19. Rabinovici J. Pregnancies and Deliveries After MR-Guided Focused Ultrasound Surgery For the Conservative Treatment Of Symptomatic Uterine Fibroids: MRgFUS 2008-Selected scientific abstracts. Washington, 2008. 16 p.
  20. Rein M. S. Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis // Environ. Health Perspect. 2000. Vol. 108 (Suppl. 5). P. 791–793.
  21. Spies J. B., Pelage J. P. Uterine artery embolization and gynecologic embolotherapy. Zippincott Williams and Wilkins, 2005. P. 164.
  22. Spitz I. M. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators // Expert. Opin. Investig. Drugs. 2003. Vol. 12 (10). P. 1693–1707.
  23. Steinauer J., Pritts E., Jackson R. et al. Systematic review of Mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata // J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, № 6. P. 1331–1336.
  24. Stewart E. A., Gostout B., Rabinovici J., Kim H. S. et al. Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery // Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 110 (2). P. 279–287.
  25. Strauss III J. K. Cell biology. In: Reproductive Medicine. Molecular, Cellular and Genetic Fundamentals / Ed. O. J. Bart, M. Fauser. 2003. P. 55–196.
  26. Tempany C. M., Stewart E. A., McDannold N., Quade B. J., Jolesz F. A., Hynynen K. MRI-guided focused ultrasound surgery (FUS) of uterine leiomyomas: a feasibility Study // Radiology. 2003; 226: 897–905.
  27. Wu X. Moleclular Mechanisms Involved In the Growth of Human Uterine Leiomyomas. Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden, 2002.
  28. Young, S. L., Al-Hendy A. Potential Nonhormonal Therapeutics for Medical Treatment of Leiomyomas. In: Uterine Leiomyomas: Options and Choices / Editor in Chief, B. R. Carr. Seminars in Reproductive Medicine. 2004. Vol. 22 (2). P. 121–130.

Т. Е. Самойлова, доктор медицинских наук, профессор

Перинатальный Медицинский Центр, Институт усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, Москва

Через небольшие проколы в области живота в брюшную полость вводится оптический прибор. В процессе операции производится осмотр органов малого таза и брюшной полости и удаление эндометриоидных кист яичников. Заживление после проколов лапароскопа происходит быстрее, чем после полостных разрезов. Полостная операция может применяться в том случае, если очаги быстро и сильно распространяются, и отсутствует техническая возможность для проведения лапароскопии.

Эндометриоз

Эндометриозом во всем мире страдает примерно 10% женщин. Это неизлечимый патологический процесс, при котором клетки внутреннего слоя матки разрастаются и проникают в соседние органы – яичники, маточные трубы, нижний отдел кишечника, мочевой пузырь.

Классификация эндометриоза

  • генитальный
  • внутренний — аденомиоз
  • наружный — эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления
  • экстрагенитальный — эндометриоз кишечника и мочевого пузыря

Как развивается эндометриоз и основные причины его возникновения

Эндометрий – ткань, которая покрывает внутреннюю поверхность матки. При наступлении беременности оплодотворенная яйцеклетка крепится именно к этому слою. Если оплодотворение не происходит, то эндометрий выходит из организма во время очередного менструального цикла.

Эндометриоз — многофакторное заболевание, причины возникновения которого до сих пор не ясны. Однако существует несколько теорий развития эндометриоза:

Эндометриоз относится к доброкачественным заболеваниям. К факторам риска эксперты относят множественные внутриматочные вмешательства – аборты и диагностические выскабливания полости матки.

Клинические проявления эндометриоза

Наиболее значимыми клиническими проявлениями эндометриоза принято считать различные заболевания тазовой области и хроническую тазовую боль, а также бесплодие, нарушения менструального цикла, аномальные маточные кровотечения и наличие опухолевидных образований в малом тазу.

На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно. Женщина не обращает на неприятные симптомы внимания, или путает с обычными менструальными недомоганиями. Болезнь может настигнуть и девушек, которые только достигли половое зрелости.

Симптомы эндометриоза

  • Хроническая тазовая боль
  • Болезненные менструации, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность
  • Боль, появляющаяся вовремя или после полового акта – диспареуния
  • Боль в кишечнике, запоры или поносы и тенезмы
  • Боль при мочеиспускании, появление крови в моче
  • Бесплодие в сочетании с одним из вышеперечисленных или более симптомами.

Можно заподозрить эндометриоз при наличии следующих факторов

  • Обильные менструальные кровотечения и кровотечения после полового акта
  • Наличие тазовых болезней
  • Наследственность
  • Проблемы с ЖКТ – диарея, запор, тошнота, боли при дефекации, спазмы в кишечнике, вздутие живота и раннее насыщение
  • Наличие предменструальных и постменструальных скудных кровянистых выделений
  • Депрессия, тревога, синдром хронической усталости
  • Наличие мигрени
  • Учащенное мочеиспускание

Психосоматика эндометриоза

С точки зрения психосоматики эндометриоз нередко возникает из-за того, что женщина не принимает свою половую принадлежность или недовольна ей. Часто специалисты обнаруживают данное заболевание у подростков. Причина обращения девочки к врачу – сильная боль во время первых менструальных циклов. Нередко данное заболевание возникает из-за того, что ее воспитывает мать-одиночка или в семье наблюдается нездоровая обстановка. Отец физически находится рядом, но может быть отчужденным и постоянно ссорится с матерью, что вызывает у девочки чувство ненужности, одиночества и даже отвращения к женскому полу.

Бывают случаи, когда женщина сталкивается с проблемой незапланированного зачатия. Она рожает ребенка, но не испытывает к нему любви. Женщина проявляет злость по отношению к новорожденному, который лишил ее свободы и самореализации. В данном случае психосоматика эндометриоза заключается в неприятии материнской роли.

Диагностика и лечение эндометриоза

Диагностика заболевания начинается с похода к гинекологу. Врач проведет гинекологический осмотр и при необходимости, направит на дополнительное обследование:

Еще недавно лечение эндометриоза проводилось только с использованием хирургических методов лечения. Но с развитием фармакологии появились гормональные препараты, которые позволяют подавлять заболевани. Сейчас в практике лечения эндометриоза используются как хирургические, так и медикаментозные методы. Правильно подобрать необходимую терапию может только врач акушер-гинеколог на основании результатов.

Лечение эндометриоза с помощью хирургического вмешательства

Гистероскопия

Лечение с помощью оптического аппарата, который проникает через шейку матки и позволяет визуально осмотреть ее полость матки изнутри. Такая терапия применяется для диагностики внутреннего эндометриоза.

Лапароскопия

Через небольшие проколы в области живота в брюшную полость вводится оптический прибор. В процессе операции производится осмотр органов малого таза и брюшной полости и удаление эндометриоидных кист яичников. Заживление после проколов лапароскопа происходит быстрее, чем после полостных разрезов. Полостная операция может применяться в том случае, если очаги быстро и сильно распространяются, и отсутствует техническая возможность для проведения лапароскопии.

Лечение эндометриоза в Красноярске

Пройдите полное обследование, а также консультацию гинеколога-эндокринолога в частной клинике effi. Чтобы записаться на прием или уточнить информацию, заполните онлайн-форму на сайте. Наши менеджеры перезвонят и помогут записаться на удобное для вас время.

В нашей клинике процедура кольпоскопии выполняется только опытными гинекологами и пациентки не испытывают боли.

Кольпоскопия шейки матки

Кольпоскопия матки является диагностической процедурой, которая выполняется при помощи кольпоскопа (специального оптического прибора с осветительным устройством), и направлена на осмотр стенок влагалища и видимой влагалищной части шейки матки.

  • выполнять биопсию определенных участков шейки матки для последующего гистологического анализа;
  • проводить забор необходимого материала для последующей лабораторной диагностики бактериологических и цитологических мазков;
  • увеличивать изображение в 2, 5, 7, 10, 15 и более раз для более детального изучения строения тканей.

В нашей клинике данная диагностическая процедура выполняется при помощи кольпоскопа экспертного класса. Ее результаты позволят врачу выявить патологию на начальной стадии ее развития, составить развернутую картину заболевания и назначить эффективный курс лечения.

Кольпоскопия — фото:

Показания к кольпоскопии

Показаниями к проведению кольпоскопии могут стать такие заболевания:

  • истинная эрозия и псевдоэрозия шейки матки;
  • полипы шейки матки;
  • эндометриоз шейки матки;
  • воспалительные заболевания цервикального канала и влагалища (вагиноз, кольпит, цервицит, гонорея, трихомониаз и др.);
  • подозрение на носительство вируса папилломы человека;
  • гиперплазия эндометрия;
  • миома матки.

Показаниями к проведению данного исследования могут стать такие состояния:

  • выделения и зуд во влагалище;
  • выявление признаков атипии клеток в цитологическом мазке;
  • межменструальные кровотечения;
  • боли во время или после полового акта;
  • выделения после полового акта;
  • частые и длительные боли в нижней области живота;
  • выявление остороконечных кондилом на наружных половых органах;
  • выявление разрывов после родов;
  • наблюдение за состоянием женщин с эрозией матки;
  • наблюдение за состоянием женщин из группы риска по развитию раковых опухолей шейки матки;
  • наблюдение за состоянием женщин после лечения патологий шейки матки.

Для чего выполняется кольпоскопия шейки матки?

Основная цель кольпоскопии направлена на определение границ, злокачественности или доброкачественности патологического очага. В процессе исследования могут определяться:

  • граница патологии;
  • дифференциация опухолевого процесса;
  • выявление воспалительного процесса;
  • необходимость выполнения биопсии тканей из патологического очага;
  • точный участок тканей для биопсии.

После анализирования всех полученных данных результаты кольпоскопии позволяют врачу составить план дальнейшего эффективного лечения.

Виды кольпоскопии матки

В зависимости от применяемой модели кольпоскопа и методики исследования выделяют такие виды кольпоскопии:

В зависимости от типа кольпоскопа может проводиться:

  • простая кольпоскопия;
  • фотокольпоскопия (результаты отражаются на фотоснимках);
  • видеокольпоскопия (результаты могут записываться на различные носители и сама пациентка может наблюдать за процессом исследования).

Простая кольпоскопия

При проведении простой кольпоскопии врач осматривает поверхности стенок влагалища и шейки матки под увеличением. Затем при помощи тампона удаляются выделения и обследование повторяют.

При помощи простой кольпоскопии врач может ориентировочно оценить:

Эта процедура проводится без предварительной подготовки пациентки. Она отнимает немного времени, абсолютно безопасна и безболезненна.

Для получения более детальной клинической картины в нашей клинике могут назначаться другие более информативные виды кольпоскопий.

Расширенная кольпоскопия

Проведение расширенной кольпоскопии дает более точные и детальные результаты. Проводится она с использованием различных тестов и красителей. Для стандартной процедуры в качестве красителей применяют 3% растворы уксусной кислоты и Люголя с глицерином. При проведении такого вида исследования женщина проходит специальную подготовку, а перед его началом при помощи стерильного тампона с поверхности влагалища и шейки матки удаляются выделения.

При проведении расширенной кольпоскопии врач может оценить:

  • внешний вид и цвет шейки матки;
  • выраженность и состояние сосудистого рисунка;
  • рельеф слизистого слоя шейки матки;
  • участок стыка эпителиев шейки матки и цервикального канала;
  • состояние и наличие желез;
  • реакцию слизистой на раствор уксуса;
  • реакцию слизистой на раствор Люголя (проба Шиллера);
  • тип эпителия;
  • четкость или размытость границ образований.

Также для проведения расширенной кольпоскопии могут применяться цветные фильтры, проба Хробока (с зондом) и окрашивание слизистой метиленовым синим, эозином, гематоксилином (проба Деражне), флюорохромом или трихлортетразолем. Такие разновидности этой процедуры позволяют составлять более детальную картину заболевания, определять злокачественность опухоли и четче визуализировать контуры кровеносных сосудов.

Флюоресцентная кольпоскопия

Флюоресцентная кольпоскопия позволяет в 98% случаев выявлять злокачественность опухоли шейки матки. Такая разновидность кольпоскопии проводится при помощи специального красителя и УФ-лучей.

После обработки шейки матки флюорохромом шейка матки рассматривается в УФ-лучах и врач оценивает возникающее свечение:

  • в норме неизмененная слизистая оболочка имеет фиолетовое или темно-синее свечение;
  • на ранних стадиях злокачественной опухоли – слизистая имеет малиновое, салатово-желтое или ярко-желтое свечение;
  • на поздних сроках злокачественной опухоли – свечение тушится.

Хромокольпоскопия

Хромокольпоскопия является разновидностью расширенной кольпоскопии и может выполняться сразу после выполнения пробы Шиллера. Слизистую шейки матки окрашивают гематоксилином, метиленовым синим или эозином. Эти красители позволяют визуализировать клетки эпителия и выявлять предраковые и раковые их перерождения. При наличии патологических очагов пробы положительны более чем в 90% случаев.

В какое время дня лучше проводить кольпоскопию?

Кольпоскопия может проводиться в любое время дня. Наиболее благоприятным моментом для ее выполнения являются дни первой половины менструального цикла. Лучше всего провести эту процедуру на 2-3 день после завершения менструального кровотечения.

Кольпоскопия не проводится во время менструации, т. к. кровотечение и отторжение участков слизистой полости матки мешают детальному рассмотрению стенок влагалища и видимой части шейки матки. Такая процедура будет неинформативной и бессмысленной.

Нежелательно проводить кольпоскопию и на протяжении первых 2-3 дней после овуляции, т. к. в этот период цикла в цервикальном канале скапливается большое количество слизи, которая искажает результаты и мешает выполнению процедуры. Во второй половине менструального цикла проведение этой диагностической процедуры также нежелательно, т. к. после ее выполнения слизистая оболочка шейки матки будет восстанавливаться более длительно.

Подготовка к кольпоскопии

После назначения кольпоскопии врачи нашей клиники обязательно ознакомят пациентку с несложными правилами подготовки к этой диагностической процедуре, т. к. от правильности их выполнения может зависеть достоверность полученных результатов.

Подготовка к кольпоскопии должна начинаться за 4-5 дней до процедуры. В комплекс этих мероприятий входят следующие рекомендации:

  • за 4-5 суток до процедуры прекратить использовать любые лекарственные средства, которые вводятся во влагалище;
  • за 2-3 суток до процедуры следует отказаться от спринцеваний;
  • за 2 суток до процедуры для подмывания следует использовать только теплую воду и отказаться от применения любых моющих средств;
  • за 1-2 суток до процедуры необходимо отказаться от применения лубрикантов;
  • за 1-2 суток до процедуры следует воздерживаться от вагинальных половых актов (при невозможности исключения полового акта следует воспользоваться презервативом).

Никакой другой специфической подготовки для кольпоскопии шейки матки не требуется.

Этапы проведения кольпоскопии шейки матки

Кольпоскопия выполняется в амбулаторных условиях или в стационаре после завершения подготовки к данной процедуре.

Проведение кольпоскопии включает в себя следующие этапы:

  • женщину осматривают на гинекологическом кресле при помощи обычного гинекологического зеркала, которое остается во влагалище на протяжении всей последующей процедуры;
  • стенки влагалища и шейка матки осушаются стерильными ватными тампонами от слизи;
  • кольпоскоп устанавливается у гинекологического зеркала в нескольких сантиметрах от входа во влагалище;
  • врач, используя кольпоскоп, последовательно осматривает стенки влагалища и видимую часть шейки матки и выбирает участки для проведения проб или биопсии;
  • при помощи зажима со смоченным в 3% растворе уксусной кислоты тампоном врач обрабатывает шейку матки;
  • в норме под воздействием уксусной кислоты стенки сосудов подвергаются спазму и через 30-60 секунд полностью исчезают;
  • при наличии ракового перерождения клеток после обработки уксусной кислотой исчезновение сосудистого рисунка не наблюдается;
  • после оценивания результатов обработки эпителия уксусом врач выполняет пробу Шиллера, которая проводится путем нанесения на шейку матки 3% раствора Люголя с глицерином;
  • в норме под воздействием этой пробы в темно-коричневый цвет окрашивается вся поверхность слизистой оболочки;
  • при наличии ракового перерождения клеток после пробы на поверхности шейки матки выявляются непрокрашенные участки;
  • после проведения пробы Шиллера могут проводиться и другие дополнительные методики исследования (флюоресцентная кольпоскопия, хромокольпоскопия и кольпомикроскопия);
  • при необходимости врач специальными щипцами выполняет биопсию тканей из подозрительных участков;
  • образец тканей, взятых для гистологического исследования, помещается в пробирку и отправляется в лабораторию;
  • после завершения процедуры кольпоскоп отодвигается и из влагалища удаляется гинекологическое зеркало.

После выполнения кольпоскопии женщина получает заключение врача, приглашение на следующий прием и может отправляться домой. Результаты биопсии (в случае ее проведения) будут готовы через 1-2 недели.

Больно ли делать кольпоскопию шейки матки?

Кольпоскопия не сопровождается болевыми ощущениями, т. к. кольпоскоп не вводится во влагалище. В процессе исследования некоторые женщины могут чувствовать неприятные ощущения от холодного гинекологического зеркала и легкое пощипывание после обработки шейки матки раствором уксусной кислоты.

При проведении биопсии, которая может выполняться во время этого исследования, могут возникать кратковременные неприятные ощущения или легкая боль. Безболезненность данной манипуляции во многом зависит от мастерства врача.

В нашей клинике процедура кольпоскопии выполняется только опытными гинекологами и пациентки не испытывают боли.

Сколько по времени займет кольпоскопия матки?

Длительность проведения кольпоскопии зависит от каждого конкретного клинического случая. Эта процедура может продолжаться около 10-30 минут. При ясной и четкой картине исследование может занимать минимальное количество времени, но при выявлении подозрительных участков слизистой оболочки шейки матки и необходимости проведения биопсии длительность процедуры может увеличиваться до получаса.

Что бывает после проведения кольпоскопии матки?

После кольпоскопии шейки матки на протяжении 3-5 дней у женщины могут появляться незначительные тупые и тянущие боли в области низа живота и кровянистые, розовые, темно-коричневые или зеленоватые выделения из половых путей. Появление выделений объясняется заживлением рубца, оставшегося на шейке матки после отсечения участков тканей для биопсии, или выведением из влагалища остатков красителей, применяемых для кольпоскопии.

Эти симптомы являются нормой, проходят самостоятельно и не требуют обращения к врачу. После завершения процедуры врач должен обязательно предупредить женщину о возможности появления болей и выделений и порекомендовать:

  • использовать гигиенические прокладки на протяжении 3-5 дней;
  • не пользоваться вагинальными тампонами;
  • после проведения биопсии на протяжении 10 дней не принимать лекарства, способствующие разжижению крови (Аспирин, Ибупрофен и пр.), не посещать сауну или баню, не принимать ванну, не заниматься сексом и исключить тяжелые физические нагрузки.

В некоторых случаях кольпоскопия может осложняться инфицированием половых путей или кровотечением после биопсии. Женщина должна обратиться за врачебной помощью при появлении таких симптомов, как:

  • обильные кровянистые выделения из половых путей;
  • повышение температуры;
  • озноб;
  • интенсивные боли в области живота или в пояснице;
  • выделения из половых путей с неприятным запахом.

Кольпоскопия после родов

Кольпоскопия после родов является актуальной и необходимой процедурой, т. к. шейка матки после этого важного события в жизни женщины может повергаться различным рубцовым и другим изменениям. Также это диагностическое исследование может быть показано при наличии в дородовом периоде различных заболеваний шейки матки, эрозии, эктопии и др.

Проведение кольпоскопии в послеродовом периоде рекомендуется врачами нашей клиники через 6 недель после даты родов. При необходимости во время этой процедуры может выполняться и биопсия шейки матки.

Результаты кольпоскопии убедят в отсутствии патологий или позволят своевременно выявить заболевание и провести его эффективное лечение.

2. Из-за чего она возникает? Из-за постоянного воздействия полового гормона эстрогена на эндометрий, который вызывает его чрезмерное разрастание. Гиперэстрогения возникает из-за нарушения центральной регулиции менструального цикла, гормонопродуцирующих опухолей яичников, неправильного использования гормональных препаратов, дефицита прогестерона (гормон II фазы менструального цикла), обладающего антипролиферативным действием, так же в результате ановуляторных циклов.

Гиперплазия эндометрия матки

Гиперплазия эндометрия — это доброкачественное заболевание. Основной характерной чертой данного заболевания является разрастание внутреннего слоя матки — эндометрия, что приводит к утолщению и увеличению его объема.

Эндометрий представляет собой нежную тонкую слизистую ткань, которая выстилает полость матки изнутри. Данная ткань каждый месяц быстро растет и утолщается под действием женских половых гормонов. В случае наступления беременности, эндометрий является «пуховой периной» на которую прикрепляется оплодотворенная яйцеклетка. При отсутствии беременности под действием гормонов эндометрий отторгается, выходит в виде менструальной крови.

Гиперплазия эндометрия 2.jpg

Классификация гиперплазии эндометрия по локализации

Классификация гиперплазии эндометрия (по гистологической картине)

  • железистая (с разрастаниями железистой ткани);
  • железисто- кистозная (железистая ткань в сочетании с кистами).
  • атипическая (синоним “аденоматоз”) c атипическими клетками. Данный вид гиперплазии относят к предраковым заболеваниям. Риск перерождения аденоматоза в рак эндометрия составляет приблизительно 10%.

Причины гиперплазии эндометрия

В настоящее время основной причиной развития гиперплазии считается нарушение баланса женских половых гормонов, который чаще всего встречается в пубертатном периоде и перименопаузе.

Факторы риска развития гиперплазии эндометрия

  • гормональные нарушения, а именно, избыток гормона эстрогена на фоне дефицита гормона прогестерона;
  • сопутствующие заболевания, такие как: сахарный диабет, повышенное артериальное давление, ожирение, заболевания щитовидной железы, молочных желез и надпочечников;
  • воспалительные заболевания половых органов;
  • аборты и диагностические выскабливания;
  • аденомиоз и миома матки;
  • синдром поликистозных яичников;
  • наследственная расположенность.

Симптомы, которые встречаются при гиперплазии эндометрия

Основные из них при гиперплазии эндометрия могут быть:

  • обильные менструации более 3 -х прокладок в день;
  • появление сгустков крови в менструальном отделяемом;
  • кровянистые выделения из влагалища в любой день менструального цикла. Эти выделения женщина не связывает с менструацией. Они могут быть сразу после менструации, перед ней или в середине менструального цикла;
  • в менопаузе у женщины любые кровянистые выделения, даже самые незначительные, из половых путей являются подозрением на наличие онкологического процесса.

Обследования, которые помогут выявить и поставить диагноз гиперплазии эндометрия

  1. 1. Сбор анамнеза заболевания. При общении с пациенткой врач может заподозрить заболевание, исходя из жалоб которые она предъявляет.
  2. 2. Общий гинекологический осмотр.
  3. 3. УЗИ органов малого таза. У каждого заболевания своя ультразвуковая картина, так же и у гиперплазии эндометрия. С помощью УЗ-исследования можно измерить толщину эндометрия, которая меняется в течение месяца и с наступлением менопаузы.
  4. 4. Пайпель-биопсия — подтверждающая процедура. Проводится без анестезии. С помощью этой манипуляции можно взять небольшой участок внутреннего слоя стенки матки и отправить его на гистологическое исследование.
  5. 5. Гистероскопия с биопсией цервикального канала и полости матки проводится по показаниям, под общей анестезией. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование. Каждый вид гиперплазии эндометрия имеет под микроскопом свою картину. Они отличаются между собой.
  6. 6. Исследование гормонального фона женщины важно в случае подбора послеоперационного лечения.

Лечение гиперплазии эндометрия

Практически в 100% случаев лечение гиперплазии эндометрия хирургическое.
Методами хирургического лечения гиперплазии эндометрия является гистероскопия и гистерорезектоскопия.

Гистероскопия — лечебно-диагностическая операция, которая проводится в условиях общей анестезии с использованием прибора гистероскопа. Гистероскоп имеет форму тубуса, с находящейся в ней видеокамерой. Форма гистероскопа позволяет свободно его ввести через влагалище, шейку матки в полость матки. С помощью видеокамеры хирургу в онлайн режиме доступна осмотру полость матки, можно легко выявить локализацию очагов гиперплазии, наличие или отсутствие полипов эндометрия. С помощью электрической петли, находящейся на гистероскопе под контролем видеокамеры, производится удаление очагов гиперплазии, полипов эндометрия при их наличии, возможно разъединение внутриматочных спаек (синехий). Во время операции в обязательном порядке берется биопсия тканей со всех четырех стенок матки и цервикального канала.

Данная операция проводится под общей анестезией. Продолжительность операции не превышает 30 минут, короткий период нахождения под общей анестезией позволяет врачам в тот же день отпустить пациентку домой.

В нашей Клинике данная операция проводится в условиях дневного стационара в течение 1 дня, с выпиской пациентка не позднее 16.00.
Повторная консультация врача — гинеколога проводится через несколько дней, где в зависимости от результатов гистологического исследования пациентке назначается профилактическая, противорецидивная терапия с учетом гистологической картины заболевания, возраста, сопутствующих заболевании и репродуктивных планов конкретной пациентки. Варианты послеоперационной терапии различны и назначаются в индивидуальном порядке для каждой отдельной пациентки.
При неблагоприятной ситуации ( выявлении онкологии или подозрения на онкологический процесс в результатах гистологического исследования) женщине рекомендуется консультация гинеколога- онколога с последующим хирургическим или медикаментозным лечением.

Осложнения гиперплазии

При отсутствии должного и адекватного лечения гиперплазия эндометрия приводит к тяжелой анемии с значительным снижением уровня гемоглобина, появлению слабости, повышенной усталости, сонливости, что связано с большими потерями крови во время менструации. У молодых женщин гиперплазия эндометрия может быть причиной бесплодия и невынашивания беременности. Отдельные формы гиперплазии эндометрия (железистая и кистозная гиперплазии эндометрия) являются предраковым состоянием и в случае длительного наблюдения, при отсутствии лечения, могут переродиться в рак матки.

Профилактические мероприятия при данном заболевании необходимы для того, чтобы снизить риск развития рака эндометрия и предотвратить рецидив гиперплазии.

  1. 1. Своевременное лечение воспалительных заболевании органов малого таза до перехода их в хроническую форму.
  2. 2. При наличии диагноза гиперплазия эндометрия диспансерное наблюдение врача-гинеколога 2 раза в год в течение 3 лет.
  3. 3. Ежегодный осмотр гинеколога, УЗИ малого таза всем женщинам вне зависимости от возраста.
  4. 4. Наблюдение у врача –терапевта. эндокринолога при наличии факторов риска развития гиперплазии эндометрия.
  5. 5. Регулярные физические нагрузки, соблюдение диеты с низким содержанием легкоусваиваемых углеводов.

Гиперплазия эндометрия. Часто задаваемые вопросы

1. Что это такое? Доброкачественный процесс, который характеризуется чрезмерным разрастанием внутреннего слоя матки.

2. Из-за чего она возникает? Из-за постоянного воздействия полового гормона эстрогена на эндометрий, который вызывает его чрезмерное разрастание. Гиперэстрогения возникает из-за нарушения центральной регулиции менструального цикла, гормонопродуцирующих опухолей яичников, неправильного использования гормональных препаратов, дефицита прогестерона (гормон II фазы менструального цикла), обладающего антипролиферативным действием, так же в результате ановуляторных циклов.

3. Это распространенное заболевание? Частота встречаемости в структуре гинекологической заболеваемости 15-50%. По данным обращаемости пациенток частота встречаемости ГПЭ- 30%. В позднем репродуктивном возрасте и в перименопаузе встречается с частотой- 50%

4. Это заболевание очень опасно? Пристального внимания врачей заслуживают:

  • атипическая гиперплазия эндометрия в любом возрасте;
  • атипические полипы эндометрия в любом возрасте;
  • железистая гиперплазия эндометрия не поддающаяся гормонотерапии;
  • рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия, особенно в пре- и постменопаузальном периоде.

При отсутствии должного лечения гиперплазия эндометрия может приводить к серьезным маточным кровотечениям, со снижением гемоглобина крови и вытекающими отсюда последствиями.

5. Возможно ли забеременеть на фоне гиперплазии эндометрия? Ответ – нет. Гиперплазия эндометрия не возникает спонтанно, это следствие нарушений в репродуктивной системе женщины. Нарушение баланса между звеньями регуляции менструального цикла вызывает избыток эстрогенов в организме женщины, нехватку прогестерона, вследствие этого отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из фолликула для оплодотворения). Так же сам эндометрий структурно изменен, поэтому является неблагоприятным для имплантации (прикрепление плодного яйца к стенке матки).

6. Часто ли гиперплазия озлокачествляется? У 3% женщин с гиперплазией эндометрия без атипии развивается рак эндометрия. У 25-33% женщин с атипической гиперплазией (по соскобу эндометрия) диагностируется рак эндометрия после гистерэктомии в течение последующего года. Поэтому обязательно комплексное лечение гиперплазии эндометрия — это проведение гистероскопии с последующим гормональным лечением. Гормональная терапия подбирается индивидуально, в зависимости от результатов гистологического исследования, периода жизни женщины (репродуктивный возраст, перименопауза, менопауза), репродуктивных планов пациентки. В некоторых клинических случаях требуется расширение объема оперативного вмешательства.

7. Как диагностировать атипическую гиперплазию эндометрия? Большую информацию врач получает при опросе пациентки во время общения (возраст менархе или время наступления менопаузы, все особенности менструального цикла- его длительность, характер выделений и т.д.).

УЗ-исследование в зависимости от периода жизни женщины, а также фазы менструального цикла может дать информацию о состоянии эндометрия. По этим данным можно заподозрить проблему, однако подтвердить или опровергнуть атипию в клетках эндометрия нельзя. Только проведение гистероскопии с последующим гистологическим исследованием материала является золотым стандартом для диагностики этого состояния. Информативность метода более 90%.

8. Обязательно ли проводить выскабливание эндометрия при гиперплазии? Раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки несет за собой лечебный и диагностический характер. Механическое удаление измененной патогенной ткани из полости матки предотвращает маточное кровотечение, что составляет лечебный эффект. Полученный соскоб отправляется на гистологическое исследование, после которого будет дано заключение о характере ткани, наличии или отсутствии признаков злокачественного поражения.

9. Возможен ли рецидив гиперплазии эндометрия? Да, возможен. Так как причиной гиперплазии эндометрия является нарушение гормонального баланса в организме женщины, то требуется обследование её гормонального фона. Для профилактики рецидива необходимо соответствующее лечение и исключение факторов риска.

Другие статьи из блога:

Источники и связанные статьи:

Костина Василиса

Костина Василиса

Санкт-Петербург: акушер, венеролог, гинеколог, гинеколог-эндокринолог, 46 отзывов пациентов, места работы, стаж 14 лет, запись на приём ☎ (812) 643-21-66

Пролистать наверх